¿CBT-I es adecuado para usted?

Varios factores pueden afectar su decisión con respecto a la terapia para el insomnio.

Fuente: Theodoris Katis, 1088652-unsplash

En un comentario reciente a mi publicación anterior, una persona que sufre de insomnio crónico relata una experiencia negativa con la TCC-I y la consternación de haber sido referido repetidamente para TCC-I por diferentes proveedores de atención médica. Es cierto que CBT-I puede no ser adecuado para todos los pacientes. En mi práctica, encuentro una amplia gama de reacciones, desde “esto no tiene ningún sentido en absoluto” a “esto es lo mejor que he hecho por mí mismo”, con la mayoría en algún lugar en el medio. Esta situación no es única para el insomnio. Usando la analogía del comentarista, algunos pacientes con cáncer pueden rechazar el tratamiento recomendado debido a los efectos secundarios y, en su lugar, recurrir a alternativas que en la actualidad pueden tener poco apoyo empírico. Trabajando en el campo de los trastornos del sueño, ocasionalmente me reúno con pacientes con apnea del sueño severa que optan por no cumplir con el estándar de oro, aunque algo incómodo, la terapia con CPAP y eligen probar tratamientos que pueden ser solo parcialmente efectivos. Lo que constituye una recomendación de “estándar de oro” está informado por los análisis estadísticos de grandes grupos de personas, mientras que es una prerrogativa de cada individuo elegir entre las opciones disponibles. Y cuando se trata del insomnio, se puede identificar una variedad de opciones y opiniones a partir de una breve búsqueda en Internet.

Consideremos, sin embargo, un par de cosas que pueden ser necesarias para el proceso de toma de decisiones con respecto a la TCC-I como una opción terapéutica potencial para usted, suponiendo que esté buscando una. Me gustaría comenzar con un breve ejemplo histórico no relacionado con el sueño. Un brillante poeta y pensador, Goethe, no estaba de acuerdo con la teoría del color de Newton. Realizó un experimento de prisma de luz diseñado por Newton, pero sin darse cuenta varió algunas de las condiciones y obtuvo un resultado diferente prestando apoyo a la propia teoría de los colores de Goethe. Ahora los físicos saben que Newton tenía razón, pero los artistas visuales continúan estudiando y haciendo uso de la teoría de Goethe. Este ejemplo subraya dos puntos relevantes: primero, la exactitud de la metodología es una piedra angular del enfoque científico, y segundo, la intención y el contexto cuentan mucho en la toma de decisiones de una persona.

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Para comenzar con este último, la intención y el contexto son típicamente diferentes entre el terapeuta de TCC-I y el cliente al inicio de la terapia. Por lo general, la intención del cliente es ir a casa después de la sesión y dormir bien por la noche, en el contexto de esperar otro día terrible mañana si el sueño, otra vez, no llega. La intención del terapeuta, por otro lado, es establecer un patrón que con el tiempo ayude a asegurar que la cantidad promedio y la continuidad del sueño caigan dentro de los límites normales, generalmente en el contexto de la lucha prolongada del cliente. Por lo tanto, impartir al cliente la visión a largo plazo de la TCC-I es una tarea importante del terapeuta si el cliente debe considerar la TCC-I como una opción viable.

La exactitud de la metodología, aunque parece explicarse por sí misma, no es tan fácil de alcanzar en la práctica de CBT-I. Si alguna vez intentaste cocinar un plato siguiendo la receta de un amigo en serio, sabes exactamente a qué me refiero. El proceso de cocción debe ajustarse ligeramente para lograr el mismo resultado, debido a los diferentes hornos, etc. De manera similar, las recomendaciones de comportamiento deben ajustarse en función de las circunstancias específicas del cliente. Por ejemplo, la terapia de control de estímulos (2011), un componente de la TCC-I, requiere que el cliente se levante y vaya a otra habitación si el sueño no se produce rápidamente. Sin embargo, en un lugar como Nueva York, muchas personas viven en apartamentos tipo estudio sin habitaciones adicionales para visitar. Esto no significa que no puedan utilizar CBT-I, sino que la metodología específica debe ajustarse para adaptarse a las circunstancias individuales de cada cliente. Este problema parece obvio una vez que se establece explícitamente, pero muchos supuestos tácitos similares se integran en la redacción de las recomendaciones y pueden dar lugar a métodos mal aplicados, al menos inicialmente. Identificar y rectificar tales fuentes de falta de comunicación es una tarea que puede resultar frustrante, lo que contribuye a la decisión prematura de dejar de fumar.

Como último comentario, a veces otra condición no reconocida o no controlada puede afectar el sueño, socavando los esfuerzos de la TCC-I. Por ejemplo, una disfunción del ritmo circadiano, como el síndrome de la fase de sueño retrasado, a menudo se presenta como insomnio, debido a la incapacidad de dormir a la hora deseada o prescrita. Las técnicas estándar de TCC-I, aunque todavía son útiles hasta cierto punto, no abordan el patrón circadiano, y deben usarse métodos adicionales.

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Esta es una lista breve y de ninguna manera exhaustiva de obstáculos en el camino del éxito de CBT-I. No obstante, esta terapia sigue siendo el mejor enfoque basado en la evidencia actualmente disponible (2016). La siguiente terapia con apoyo empírico es el uso a corto plazo de un medicamento hipnótico. Actualmente, no se recomienda ningún medicamento como una solución a largo plazo para el insomnio, hecho que tiene peso sobre la integridad de la licencia del médico que prescribe. Los beneficios propuestos de muchos otros enfoques pueden estar respaldados por algunos estudios (por ejemplo, 2017a), pero refutados por otros (por ejemplo, 2017b). Mientras que un proveedor hace recomendaciones considerando la evidencia disponible, la decisión sobre qué tipo de terapia buscar en última instancia recae en el cliente.

Referencias

Bootzin, RR y Perlis, ML (2011). Terapia de control del estímulo. En Perlis, M., Aloia, M. y Kuhn, B (eds) Tratamientos conductuales para los trastornos del sueño (págs. 21-30). Elsevier Inc. DOI: 10.1016 / B978-0-12-381522-4.00002-X.

Qaseem, A., Kansagara, D., Forciea, MA, Cooke, M., y Denberg, TD (2016). Manejo del trastorno de insomnio crónico en adultos: una guía de práctica clínica del American College of Physicians. Anales de Medicina Interna, 165, 125-33. doi: 10.7326 / M15-2175.

Huang, HT, Lin, SL, Lin, CH, Tzeng, DS (2017). Comparación entre la acupuntura y la biorretroalimentación como tratamientos complementarios para el trastorno de insomnio primario. Terapias alternativas en medicina de la salud, 23 (4), pii: at5471.

Schabus, M., Griessenberger, H., Gnjezda, MT, Heib, DPJ, Wislowska, M., Hoedlmoser, K. (2017). Mejor que la farsa? Un estudio doble ciego de neurofeedback controlado con placebo en el insomnio primario. Cerebro, 140 (4), 1041-1052. doi: 10.1093 / cerebro / awx011.