Sinopsis
La novela de Charles Dickens, A Christmas Carol , fue escrita en 1843 en una época en la que publicaciones como ” Ancient Ancient Christmas Villanc” de Davies Gilbert y William B. Sandys Selection of Christmas Villanc, Ancient and Modern renovaron un nostálgico interés por la tradición navideña. En gran parte inspirada en las experiencias de la primera infancia de Dickens, la historia trata sobre la transformación ideológica de Ebenezer Scrooge después de las visitas sobrenaturales de Jacob Marley y los fantasmas de la Navidad pasada, presente y aún por venir.
Cómo se relaciona con el campo de la psiquiatría.
¿Por qué es Ebenezer tan Scroogey?
La línea introductoria al presentar la historia de Scrooge en un contexto clínico puede ser:
El Sr. S es un hombre anciano sin historial médico anterior que se encontraba en su estado de salud habitual hasta el 22/2/51 cuando presentó una queja principal de “bahhumbug”.
Su irritabilidad (disforia) y su predilección por decir “bah humbug” (anhedonia) son características cardinales del trastorno depresivo mayor (MDD), cuya historia psiquiátrica pasada aparece como un incidente a la muerte de su hermana, Fan. Si bien su historial es indicativo de depresión crónica (es decir, sin recuperación entre episodios), parece haber habido al menos un episodio anterior exacerbado por la terminación de su compromiso con Alice. Más recientemente, reporta alucinaciones visuales; inicialmente, una ilusión de que su golpeador de puerta se había convertido en la cara de su ex socio de negocios, Jacob Marley, quien había estado muerto por siete años. Momentos más tarde, Scrooge experimenta una alucinación visual que se diferencia de la ilusión en que esta última no es una mala interpretación de un estímulo ambiental. En su diálogo con el fantasma de Marley, Scrooge deduce que su perturbación perceptiva se debe a “un ligero trastorno del estómago” (1).
En resumen, Scrooge es a) un hombre anciano que b) sufre de depresión crónica (MDD) que aumenta su riesgo (predispone) de c) que experimenta alucinaciones visuales probablemente precipitadas por d) una patología gastrointestinal. En conjunto, el diagnóstico más probable de Scrooge es Delirium; un estado de confusión agudo marcado por la rápida aparición de déficits cognitivos que pueden incluir trastornos perceptivos, como alucinaciones visuales. Los factores predisponentes incluyen la edad avanzada y la patología del SNC, incluidos los accidentes cerebrovasculares y las enfermedades mentales anteriores, como el TDM. El delirio puede ser causado por varias sustancias (medicamentos) y condiciones médicas que pueden ser recordadas por el acrónimo I HEART CHARLES D .:
Inmunologico
Corazón
CBC; CMP; Ceruloplasmina, cáncer (malignidad)
Cabeza CT o MRI; Hipertensión; Envenenamiento por metales pesados
Amoníaco (encefalopatía hepática); Anoxemia
RPR (RPR para detectar neurosífilis)
Punción de la madera (meningitis)
EEG
TSH Sensible
Las drogas
La lista abreviada de factores precipitantes de arriba se ha adaptado de la literatura. La ironía es que una causa potencial citada en las publicaciones no está representada en la memoria mnemotécnica anterior: la deficiencia de vitamina B, que es la etiología más probable del delirio de Scrooge. Vemos a Scrooge cenando solo en un restaurante de mala muerte, donde él rechaza el pan porque costaría medio centavo más. Al regresar a casa del restaurante, ve al fantasma de Marley y atribuye su alucinación visual a “un ligero trastorno del estómago”. Específicamente, Scrooge tiene una patología gastrointestinal que, junto con una ingesta nutricional deficiente, produce una deficiencia grave de vitamina B12 y posterior delirio.
¿Qué es la patología gastrointestinal de Scrooge? La inflamación crónica del páncreas es una causa común de la malabsorción de vitamina B12. La causa más común de pancreatitis crónica es el consumo excesivo de alcohol (2). La evidencia de que Scrooge está afligido con el Trastorno por Uso de Alcohol (AUD) es metafórica y un juego de palabras: la advertencia de Marley de que será visitado por tres “espíritus” marca el inicio del consumo excesivo de alcohol. Mientras que los licores (cordiales) son licores endulzados, los espíritus no tienen azúcar y generalmente tienen un mayor contenido de alcohol por volumen (prueba).
Volviendo a la presentación de nuestro caso, el Sr. S presentó disforia y anhedonia (embrollo de Bah) que probablemente representan un TDM, con alucinaciones visuales de inicio reciente debidas a la delirio mediada por deficiencia de vitamina B12. La deficiencia de vitaminas del Sr. S es probablemente causada por el consumo crónico y excesivo de alcohol (3). Para individuos como Scrooge con un diagnóstico de AUD, la tasa de prevalencia comórbida para el TDM es de alrededor del 20% (4).
¿Qué Ails Tiny Tim?
El más joven de los niños Cratchit, Tim personifica las tribulaciones de los pobres de Inglaterra, un grupo demográfico con el que el autor se identificó. Mejor conocido por su “pequeña muleta”, el protagonista de Dickens también ilustra aspectos del trastorno de conversión, que sufren un grave déficit motor por el cual Dickens no da ninguna explicación. Sus déficits no se producen ni se simulan intencionalmente, por lo que se descartan el desorden facticio y la simulación. El más joven de la familia Cratchit, no sería razonable asumir que los síntomas de Tiny Tim son un producto de abuso de sustancias. Finalmente, uno debe considerar los síntomas de Tiny Tim para ser sancionados culturalmente. La forma que toman los síntomas físicos sin explicación médica puede reflejar ideas culturales locales sobre formas aceptables de expresar angustia. Los cambios que se asemejan a los síntomas de conversión son aspectos comunes de ciertos rituales religiosos sancionados culturalmente. La familia Cratchit es devota cristiana (que llega a su casa después del servicio religioso en el tercer piso) que vive en la antigua Inglaterra victoriana, un entorno que no admite el comportamiento de Tiny Tim por haber sido sancionado culturalmente.
Con factores psicológicos como la pobreza considerada central, el resultado de Tiny Tim es paralelo al de Scrooge; recupera el uso de sus piernas cuando Scrooge redescubre el verdadero significado de la Navidad y trata a las personas (¡especialmente a la familia Cratchit!) con amabilidad, generosidad y calidez. La recuperación espontánea de Tim es consistente con el pronóstico del trastorno de conversión.
Finalmente, mientras que un análisis del carácter de Tiny Tim permite una discusión académica sobre las características clínicas del trastorno de conversión con estresores psicológicos, se debe advertir a los psiquiatras y psicólogos que incluyan el “milagro navideño” en su diagnóstico diferencial. Y así, como observó Tiny Tim, “¡Dios nos bendiga a todos!”
Referencias
A Christmas Carol, https://www.hitplays.com/hp/Scripts/Samples/ScroogesChristmas=091108.pdf
Tendencias en la epidemiología del primer ataque de pancreatitis aguda: una revisión sistemática. Yadav D, Lowenfels AB, Páncreas. Noviembre de 2006; 33 (4): 323-30.
Dufour MC, Adamson MD. La epidemiología de la pancreatitis inducida por el alcohol, el páncreas. Noviembre de 2003; 27 (4): 286-90.
Pettinati HM, Dundon, WD. Depresión comórbida y dependencia del alcohol. Tiempos psiquiátricos, vol 28 (6), 2011.
