Antidepresivo, Talk Therapy no pudo vencer a Placebo-Really?

" Antidepresivo, la terapia de conversación no supera al placebo. "Así que encabezó una noticia de Reuters que fue recogido rápidamente por otros servicios nuevos, casi al pie de la letra. El mensaje se propagó a través de Internet a través de Twitter y comentarios de blog. Los ideólogos habituales interpretaron el estudio como evidencia de afirmaciones de que los antidepresivos no son mejores que los placebos. Si la afirmación fuera cierta acerca de los antidepresivos, sería igual de cierto para las psicoterapias que para el placebo, pero nadie quiere afirmarlo. Volveremos a eso.

La noticia continuó:

• Ni los antidepresivos ni la "terapia de conversación" fueron capaces de superar a las píldoras de placebo inactivas en un nuevo ensayo clínico sobre el tratamiento de la depresión, aunque hubo indicios de que los efectos variaron según el sexo y la raza de las personas, informan los investigadores.
• Después de 16 semanas, no hubo diferencias generales en cómo les fue a los tres grupos.
• De los pacientes con antidepresivos, el 31 por ciento eran "respondedores" al tratamiento (lo que significa que habían caído por debajo de cierto puntaje en una medida estándar de síntomas de depresión, o habían visto su puntaje caer al menos 50 por ciento).
• Lo mismo ocurrió con aproximadamente el 28 por ciento de los pacientes en el grupo de terapia de conversación, y el 24 por ciento en el grupo de placebo. Las diferencias entre los tres grupos eran tan pequeñas que probablemente se debieran a la casualidad.
• "Me sorprendieron los resultados. No fueron lo que esperaba ", dijo el investigador principal Jacques P. Barber, decano del Instituto de Estudios Psicológicos Avanzados de la Universidad Adelphi en Garden City, Nueva York.

Motivos inmediatos para el escepticismo.

• Este descubrimiento se contradice con una gran cantidad de literatura que demuestra que los antidepresivos son superiores al placebo y una literatura más pequeña que muestra que la psicoterapia tiene una ventaja similar cuando se compara con un placebo administrado en un ensayo clínico.
• La terapia expresiva de apoyo, una versión a corto plazo de los tratamientos psicodinámicos y psicoanalíticos, carece de apoyo empírico para la depresión, en particular en comparación con la terapia cognitivo-conductual bien validada. Por lo tanto, la etiqueta "terapia de conversación" en las noticias es demasiado amplia e inexacta.
• Las tasas de respuesta tanto a los antidepresivos como a las píldoras placebo en este ensayo son más bajas que en otros ensayos.
• Este ensayo es demasiado pequeño para detectar diferencias entre los tratamientos activos, incluso si estuvieran presentes.

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Me interesó mucho si este ensayo tuvo éxito en la obtención del tamaño de muestra deseado, si el ensayo se analizó con análisis de intención de tratar "estándar de oro" que tienen en cuenta a todos los pacientes que fueron asignados al azar, y si se obtuvo un número suficiente de pacientes exposición al tratamiento

El artículo reconoce las dificultades para reclutar el tamaño de muestra deseado de 180 pacientes. Se adoptaron varias estrategias diferentes para reclutar a 156 pacientes, incluidos anuncios en periódicos. El artículo no establece qué incentivos se ofrecieron, pero tales estrategias de reclutamiento requieren incentivos financieros para atraer y retener a los pacientes. Los pagos sustanciales tienen la desventaja de atraer pacientes que están motivados por el dinero, no por una mejoría en su depresión,. Muchos "participantes profesionales de investigación" obtienen una buena proporción de sus ingresos como voluntarios para ensayos clínicos.

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Para los pacientes con seguro, el tratamiento ya está disponible en la comunidad por parte de los médicos de atención primaria. Los antidepresivos utilizados en el estudio ya se han vuelto genéricos, las versiones baratas están disponibles por unos pocos dólares al mes. Además, los pacientes con seguro tienen pocos incentivos para inscribirse en un ensayo clínico donde es posible que no obtengan su tratamiento preferido. Estas consideraciones se vuelven importantes en un ensayo donde no existen tratamientos innovadores: un tratamiento psicodinámico bastante tradicional versus un antidepresivo genérico y barato.

Por lo tanto, esta es una muestra no representativa que probablemente carece de la motivación de los pacientes deprimidos que buscan tratamiento en entornos clínicos. La muestra era de bajos ingresos, típica de los habitantes de Filadelfia que se inscribieron en ensayos clínicos con incentivos financieros. Pero el artículo no indica pasos especiales para educar a los pacientes sobre el tratamiento, aumentar su adherencia o retenerlos en el estudio. Ese ingrediente faltante puede haber contribuido a la tasa de abandono del 40%. Mi grupo descubrió que se requieren esfuerzos constantes, adaptaciones especiales como la programación flexible de contactos e incentivos para reclutar y retener muestras representativas de participantes de investigación urbana de bajos ingresos.

El estudio es defectuoso por muchos pacientes que reciben una exposición inadecuada al tratamiento. Solo 91 de los 156 pacientes completaron el estudio. Los investigadores intentaron compensar los abandonos mediante el uso de una técnica estadística conocida como Last Observation Brought Forward (LOBF). Esta técnica considera los últimos datos de resultado recopilados de un paciente como el resultado final de ese paciente. Se sabe que LOBF proporciona estimaciones sesgadas de diferencias grupales en el resultado de un ensayo clínico. Asume que los abandonos son aleatorios e ignora si los pacientes mejoraron o se deterioraron cuando abandonaron.

Por lo tanto, el uso de LOBF permitió a los investigadores tener datos para todos los pacientes, incluso los que abandonaron el estudio. Incluir a todos los pacientes que fueron aleatorizados, lo que se conoce como análisis por intención de tratar (intention-to-treat analyses), es el estándar de oro para los ensayos clínicos. Dichos análisis responden a la pregunta de qué sucede si los pacientes se asignan al azar a un tratamiento en particular. Si muchos pacientes abandonan, ese es un resultado relevante. Además, limitar los análisis solo a los pacientes que completaron un ensayo ya no conserva los beneficios de la aleatorización. Los abandonos no son aleatorios. Entonces, la mejor estrategia es confiar en los análisis por intención de tratar, pero confiando en el sesgo introducido por LOBF en esta prueba. Aún así, también es importante prestar atención a los análisis "como tratados" que se centran en los pacientes que realmente recibieron el tratamiento según lo planeado. Y aquí vemos que estos números se vuelven mucho más pequeños.

Las probabilidades estaban en contra de encontrar diferencias entre los tratamientos. De acuerdo con los análisis de poder estadístico utilizados para diseñar el estudio, si los investigadores obtuvieron el tamaño de muestra que planearon, habría habido un 80% de posibilidades de encontrar una diferencia entre la terapia psicodinámica o los antidepresivos y un tratamiento inerte, como control de lista de espera. Sin embargo, el problema es que el placebo administrado en el contexto de un ensayo clínico no es un tratamiento inerte, como señalan los investigadores. Tanto los pacientes como los proveedores están cegados, por lo que no saben que los pacientes que reciben un placebo no reciben un antidepresivo. Los pacientes reciben expectativas positivas y mucho aliento y apoyo que pueden ser suficientes para producir una mejoría.

Entonces, los cálculos iniciales de potencia utilizados para determinar el tamaño de la muestra no eran realistas porque suponían que la comparación era con un tratamiento inerte. El tamaño de muestra previsto de 180 distribuidos en tres grupos es demasiado pequeño. Pero debemos tener en cuenta que los investigadores lograron reclutar solo 156 pacientes, con un 40% de abandonos entre los pacientes que recibieron medicamentos o pastillas placebo y el 23% de los pacientes que recibieron psicoterapia, las probabilidades de obtener un efecto significativo están muy por debajo de 50-50, especialmente si algún efecto dependía de que los pacientes estuvieran suficientemente expuestos a los tratamientos. Los investigadores tenían pocas posibilidades de encontrar una diferencia estadísticamente significativa entre los tres grupos. ¿Por qué fue el investigador principal sorprendido por los resultados?

En la literatura más amplia, obtener un antidepresivo versus placebo en un ensayo clínico tiene un tamaño de efecto pequeño (alrededor de r = .30). En toda la literatura, hay menos de una docena de comparaciones entre la psicoterapia y el placebo, pero la ventaja de la psicoterapia sobre el placebo es aproximadamente la misma que para un antidepresivo. Esto, por supuesto, es un efecto promedio, con algunos pacientes haciendo mucho mejor y otros peor.

Esto no significa que un médico de atención primaria que prescriba una píldora de azúcar a los pacientes tendría un efecto positivo de tamaño similar. En realidad, dada la mala calidad de la atención habitual para la depresión en la comunidad, los antidepresivos administrados por un médico de atención primaria tienen los mismos efectos sobre los pacientes deprimidos que los placebos administrados en el contexto de un ensayo clínico, donde hay apoyo y una gestión clínica activa. y, lo más importante, seguimiento.

Pim Cuijpers ha señalado que la diferencia más grande que se encuentra típicamente entre dos psicoterapias estructuradas creíbles es r = .20. Un ensayo capaz de detectar un efecto tan pequeño sin perderlo por casualidad requeriría alrededor de 1000 pacientes. Eso sería inútil y poco práctico, lo que lleva a la pregunta de por qué los NIH sintieron la necesidad de financiar un costoso ensayo de 6 años que compara una terapia psicodinámica a corto plazo con antidepresivos y un placebo con píldora, dado lo que ya sabemos sobre la terapia cognitiva conductual y cuándo hay pocas posibilidades de encontrar una diferencia clínicamente significativa.
Es probable que la afirmación en los comunicados de prensa sobre la cobertura de los resultados según el sexo y la raza sea aleatoria y ciertamente no significativa, porque tales afirmaciones no tienen en cuenta las diferencias en la exposición al tratamiento y se basan en muestras excepcionalmente pequeñas de pacientes. Y se examinaron muchas comparaciones para producir algunos resultados positivos que probablemente no se habrían predicho antes de tiempo.

¿Por qué fue el investigador principal sorprendido por los resultados? Probablemente se arrinconó al creer que un ensayo tan pequeño con tasas de abandono considerables podría producir un efecto significativo debido a lo que ya vio publicado en supuestamente la mejor de las revistas. La frecuencia con la que se producen pequeños ensayos con resultados positivos en la literatura y la rareza de los resultados negativos que se publican son sorprendentes. Desafían todas las predicciones de los análisis de poder, particularmente en lo que se consideran las mejores revistas para publicar ensayos de psicoterapia, como Journal of Consulting and Clinical Psychology ( JCCP ).

En un blog anterior, di un ejemplo de un estudio sobre si un curso corto de aceptación y terapia de compromiso (ACT) redujo la rehospitalización. Los investigadores abandonaron convenientemente a los pacientes que se suicidaron o fueron a la cárcel y utilizaron enfoques flexibles para el análisis de datos con el fin de ser publicados como un estudio positivo en el prestigioso JCCP . Esta revista tiene una política de larga data de rechazar estudios con hallazgos negativos y no permitir comentarios posteriores a colegas sobre los defectos de los estudios ya publicados allí. Los defensores de terapias particulares mantienen un fuerte sesgo confirmatorio y se salvan con el análisis de sesgo y la interpretación de sus resultados, y la revista rechaza los resultados negativos presentados de manera honesta y transparente. Y nadie publica comentarios críticos sobre ejemplos atroces de esto que aparece en la revista.

Por otro lado, el meta análisis del desarrollador de ACT que sirvió de base a sus afirmaciones en la revista Time por su superioridad con respecto a otras terapias y las afirmaciones más recientes de la superioridad de la psicoterapia psicodinámica a largo plazo sobre las terapias más breves realizadas en British Journal of Psychiatry and JAMA Depende completamente de estudios defectuosos y poco poderosos que logren resultados positivos a tasas estadísticamente improbables. Este sesgo se amplifica aún más en la selección, síntesis e interpretación de los estudios disponibles en metaanálisis. Muéstreme las afirmaciones sobre la superioridad de una psicoterapia sobre una alternativa creíble y estructurada, y probablemente pueda mostrarle que confía en los estudios insuficientes y defectuosos y en un sesgo de confirmación en la publicación y síntesis de los estudios.

El artículo que provocó las afirmaciones de que no había diferencia entre la psicoterapia, la medicación y el placebo no era particularmente erróneo, en comparación con otros artículos publicados en JCCP , pero dado sus resultados negativos, no había forma de que entrara en esa revista. Y sus resultados realmente no pueden destronar conclusiones de una gran literatura. Estoy de acuerdo con al menos la mitad de un comentario en el artículo periodístico de Reuters: "Esos hallazgos son interesantes, pero deben interpretarse con un grano de sal", dijo el Dr. David Mischoulon, profesor asociado de psiquiatría en la Facultad de Medicina.

Estén atentos, y Skeptical Sleuth brindará más ejemplos de reclamos exagerados basados ​​en estudios y pistas modestos y erróneos para detectar hype y hokum.