Esta pieza comenzó en respuesta a un comentario sobre mi publicación del 28 de mayo y está co-escrita con Susan Bélanger, miembro del Programa de Historia de la Medicina de la Universidad de Toronto.
Un lector cuestionó nuestros comentarios sobre la desaparición de las benzodiazepinas, dado que esta clase de drogas sigue representando 3 de los 10 medicamentos psiquiátricos más comúnmente prescritos en los EE. UU.
OK, aquí está la historia:
Sin duda, Xanax (alprazolam) se mantiene en el primer lugar con 47,8 millones de recetas, una posición que ocupa desde 1988 (Shorter, 2008). Parte de su fortaleza continua es atribuible a la agresiva campaña de marketing de Upjohn para su uso en el trastorno de pánico, aunque es probable que los benzos en su conjunto sean efectivos para esta indicación. También en el top 10 se encuentran Ativan (lorazepam), clasificado 4to, y Valium (diazepam), clasificado 9no.
Por lo tanto, es cierto que las benzodiazepinas todavía se recetan comúnmente, pero principalmente por médicos de familia e internistas, quienes las usan para una variedad de indicaciones. Los datos sobre las prácticas de prescripción diferencial por especialidad son difíciles de obtener, sin embargo, los pocos informes disponibles sugieren que los "no psiquiatras" prescriben cada vez más "medicamentos psiquiátricos".
Según el Centro Nacional de Estadísticas de Salud (2004), a partir de 1999/2000, el 31,5% de todos los agentes antiansiedad fueron prescritos por especialistas, el 47,5% por médicos de atención primaria. Las cifras comparativas para todos los antidepresivos fueron prácticamente las mismas: 43.2% vs. 42.2%.
Aquí hay otra prueba: cada vez hay más diferencias en los patrones de prescripción. En 2006-7, menos de la cuarta parte de todas las prescripciones psicotrópicas de EE. UU. (23%) fueron escritas por psiquiatras. Cuando se desglosan por clase de fármaco, los psiquiatras prescribieron solo el 13% de los agentes antiansiedad y solo el 21% de los antidepresivos. El enfoque de los psiquiatras en la prescripción ha cambiado claramente hacia los estabilizadores del estado de ánimo (66%), los antipsicóticos (49%) y los "estimulantes" para el tratamiento del TDAH (34%). Los médicos de atención primaria fueron responsables de casi dos tercios (65%) de todos los ansiolíticos, así como del 62% de los antidepresivos (Mark et al, 2009). Mark, utilizando datos de la encuesta de 2005, encontró que casi un tercio de los medicamentos contra la ansiedad (32.3%) se recetaron para afecciones no psiquiátricas o no especificadas, incluidos procedimientos médicos, reacciones alérgicas y dolencias musculoesqueléticas (Mark, 2010). Entre los psiquiatras, el alejamiento de las benzodiazepinas ha sido muy agudo, y los servidores de listas de Psychopharm están llenos de comentarios precautorios sobre su uso ("¡No puedo creer que todavía estés prescribiendo benzos!")
Ahora, esta es la gran noticia: la prescripción de benzo en su conjunto ha disminuido mucho desde el apogeo de la década de 1970. Esta clase de drogas fue la historia de mayor éxito en la historia farmacéutica antes de la llegada de los ISRS. Las benzodiazepinas se usaron eficazmente en todo el espectro "nervioso" y más allá en el tratamiento de la depresión (no melancólica) y una amplia variedad de afecciones somáticas y de ansiedad.
Librium (clordiazepóxido), introducido por Hoffmann-LaRoche en marzo de 1960, se convirtió en una superproducción inmediata, tomada por más de 15 millones de estadounidenses en 1966. Valium de Roche (diazepam), lanzado en 1963, fue un éxito aún mayor; entre 1964 y 1972, el número de recetas escritas anualmente aumentó de 4 millones a más de 50 millones. En mayo de 1974, un artículo de primera plana en el New York Times citó a Valium como "la droga prescrita No. 1 en los Estados Unidos y tal vez en el mundo". En el año anterior había sido tomada en un momento u otro en un 10% de estadounidenses mayores de 18 años. 1974 representó la marca máxima para Valium, con ventas de casi 3 mil millones de tabletas. A partir de entonces, el mercado de benzodiazepinas se diversificó con la llegada de una gran cantidad de nuevos compuestos, incluyendo Wyeth's Ativan (lorazepam) en 1977 y Upjohn's Xanax (alprazolam) en 1981. A principios de la década de 1990 había más de un centenar de benzo diferentes en los mercados mundiales. (Más corto, 2008)
La fabricación y el consumo mundiales de diazepam y otras benzodiazepinas continuaron aumentando en la década de 1990 y más allá, dando lugar a las estadísticas que citó nuestra crítica anónima.
Pero el punto principal es que en los Estados Unidos y Gran Bretaña esta clase de drogas se demonizó como adictiva. En 1975, el Departamento de Justicia de los EE. UU. Colocó a Librium y Valium en el programa IV de su lista de sustancias controladas. Estar en la lista de posibles drogas de abuso tuvo un efecto escalofriante en la prescripción. En el estado de Nueva York, una nueva caída en el uso siguió a la imposición en 1989 de regulaciones de prescripción triplicadas restrictivas que exigían el monitoreo estatal. Un estudio de 1991 informó en JAMA que estas regulaciones condujeron a una disminución del 44% en la prescripción de benzodiazepinas entre 1987 y 1990, pero también a un aumento en el uso de "medicamentos menos aceptables" (barbitúricos y otros tranquilizantes tradicionales), así como a los emergentes, Antidepresivos "más caros", buspirona y Prozac.
La respuesta anti-benzo fue particularmente fuerte en el Reino Unido. La prescripción allí alcanzó su punto máximo en 1979, con 31 millones de prescripciones, y luego comenzó un descenso constante en respuesta a las advertencias del gobierno. En 1988, el Comité sobre Seguridad de Medicamentos advirtió sobre síntomas de abstinencia y dependencia "siguiendo dosis terapéuticas administradas durante breves periodos de tiempo" (su énfasis) y recomendó limitar su uso por un máximo de 2-4 semanas para "incapacitar" la ansiedad o el insomnio. . Estas restricciones siguen vigentes, lo que obliga a los médicos británicos a "escribir prescripciones fraudulentas" para tratar adecuadamente a los pacientes de catatonia. (Healy, 2013)
Después de finales de la década de 1980, el declive inicial de esta útil clase de fármacos se completó con el aumento de los ISRS y el cambio de la psiquiatría de la ansiedad a la depresión. Para el año 2000, los llamados "antidepresivos" habían superado a todas las demás clases de drogas no solo en psiquiatría, sino en toda la medicina. Con la excepción de los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los antidepresivos se recetaron con más frecuencia que cualquier otra clase de medicamentos. En parte, la industria logró esto promocionando sus productos como "no adictivos" y sin los efectos secundarios molestos de los antidepresivos clásicos.
Estas tácticas funcionaron. Prozac (fluoxetina) llegó al mercado en diciembre de 1987, y en 1989 tuvo ventas de $ 350 millones, más de lo que se había gastado en todos los antidepresivos dos años antes. Para 1991, el Prozac había sido lanzado en 26 países y bajo su influencia el mercado mundial de psicotrópicos se había más que duplicado, de $ 2 billones en 1986 a $ 4.4 billones en 1991. Una década más tarde, los nuevos medicamentos habían tomado el control. En 2001, los ISRS y otros antidepresivos de segunda generación habían barrido el mercado, lo que representa 3 de los 10 medicamentos principales en el mercado estadounidense fueron los ISRS: Zoloft (sertralina), sexto; Paxil (paroxetina), 7mo; y Prozac 9 °. Mientras tanto, los tricíclicos tradicionales (y más efectivos) se habían reducido a una pequeña participación de mercado del 1,2%. (Más corto, 2008).
La ansiedad epidémica de los años 60 y 70 ahora ha sido reemplazada por una epidemia de depresión. Según las cifras del gobierno de EE. UU., Las prescripciones para los antidepresivos de estilo Prozac aumentaron de 80 millones en 1996 a 192 millones una década después. Entre 2005 y 2008, el 11% de todos los estadounidenses mayores de 12 años tomaron un antidepresivo. ¡Más de uno en diez! Y el 25% de las mujeres entre 40 y 59 lo hicieron. (Más corto, 2013)
¡Uf! Sue y yo no pensamos que tendríamos que escribir tanto. Pero estos cambios son de gran importancia. Los benzos están entre las clases de drogas más seguras y más efectivas en la historia de la psicofarmacología; los "antidepresivos" ISRS, una clase de medicamentos menos efectivos, los alejaron de la pista de patinaje. Esto vale la pena saber
Referencias
Burt CW, Schappert SM (2004). "Visitas de atención ambulatoria a consultorios médicos, departamentos ambulatorios de hospitales y departamentos de emergencia, 1999-2000", Centro Nacional de Estadísticas de Salud, Vital y Health Stat 13 (157), tabla 20, http://www.cdc.gov/nchs /data/series/sr_13/sr13_157.pdf
Comité de Seguridad de Medicamentos (1988). Benzodiazepinas, dependencia y síntomas de abstinencia. Problemas actuales n. 21 (enero de 1988), 1-2.
Grohol J. (2012), "Las mejores 25 recetas de medicamentos psiquiátricos para 2011" PsychCentral , http://psychcentral.com/lib/2012/top-25-psychiatric -medication-prescriptions-for-2012 /
Healy D (2013). Catatonia de Kahlbaum a DSM-5. Aust NZ J Psychiatry 47 (5), 412-416, doi: 10.1177 / 0004867413486584.
Mark, TL etl al. (2009). "Recetas de medicamentos psicotrópicos por especialidad médica", Servicios psiquiátricos 60 (9), 1167, http://ps.psychiatryonline.org/article.aspx?articleid=100738.
Mark TL (2010). "¿Para qué diagnósticos se recetan medicamentos psicotrópicos?", CNS Drugs 24 (4), 319-326, http://link.springer.com/article/10.2165/11533120-000000000-00000.
Shorter E (2008). Antes de Prozac: La historia problemática de los trastornos del estado de ánimo en la psiquiatría . (Oxford: Oxford University Press.
E más corto (2013). Cómo todos se deprimieron: el ascenso y la caída del ataque de nervios . Oxford: Oxford University Press.
Weintraub M et al (1991). Consecuencias del Reglamento de Prescripciones de Benzodiazepina Triplicado del Estado de Nueva York en 1989. J Am Med Assoc 266 (17), 2392-2397.
