Bulimia: un mapa integrado de nueve elementos clave

Motivado por un metaanálisis reciente de investigación sobre los factores de la personalidad y los trastornos de la alimentación en Clinical Psychology Review, esta publicación describe nueve componentes clave asociados con la bulimia nerviosa organizados por la teoría unificada y utiliza un ejemplo clínico para ayudar a ilustrar los problemas.

La bulimia nerviosa es un patrón de alimentación desordenada marcada por períodos de atracones seguidos por restricciones, ya sea mediante purgas u otros medios compensatorios diseñados para prevenir el aumento de peso. El comportamiento restrictivo se adopta porque el individuo está preocupado con las preocupaciones sobre la forma y el peso del cuerpo. La investigación sugiere que aproximadamente el 2-3 por ciento de las mujeres en los EE. UU. Experimentarán bulimia durante su vida, y muchas más experimentarán síntomas "subclínicos", incluidos los períodos de atracones y las profundas preocupaciones sobre la delgadez. Aunque la condición es menos común entre los hombres, ciertamente ocurre, tal vez en hasta 0.5 por ciento de los hombres. Aunque hay mucha información en la web sobre la bulimia, rara vez la veo explicada al nivel de profundidad psicológica necesaria para comprender todos los diversos elementos que intervienen en ella. En cambio, generalmente se describe como una lista de síntomas que son bastante obvios (es decir, hay atracones, restricciones y preocupaciones sobre el peso), junto con una lista de elementos relacionados, como depresión o baja autoestima y el daño el ciclo repetido de borracheras / purgas puede afectar el propio cuerpo. A todo esto le sigue el punto de que la condición es tratable.

Mi objetivo en este blog bastante extenso es dar a la gente una comprensión más profunda del desarrollo de la bulimia usando mi modelo holístico integrado de psicología como telón de fondo para delinear los componentes clave. Vale la pena señalar que comencé a pensar en modelos integradores en mi programa de maestría y el primer artículo que escribí sobre la psicoterapia integradora se llamó "Modelo Cognitivo-Interpersonal de la Bulimia".

Voy a dividir los componentes en lo que llamaré "componentes genéricos", que son elementos de fondo básicos que entran en la condición, y luego discutiré los componentes de "personalidad", que son los elementos de diferencia individual que hacen que las personas particulares vulnerable a desarrollar bulimia. Los elementos genéricos incluyen los siguientes: 1) Genética; 2) Habit Loops y formación de hábitos; 3) Yoyo Dieting y variando Self-States; 4) Atracción, Valor Relacional e Influencia Social; y 5) el valor cultural de la delgadez.

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Los componentes de personalidad incluyen lo siguiente: 1) Un sistema experiencial neurótico y emocionalmente lábil; 2) Un sistema de relación inseguro y de "otra orientación"; 3) Un introyecto crítico y perfeccionista que idealiza la delgadez; y 4) Un estilo de afrontamiento emocionalmente centrado y evitable con angustia. En total, es un total de 9 elementos diferentes. Eso es mucho, lo cual es en parte por qué los dividí en estas dos categorías. Voy a definir los primeros 5 elementos genéricos. Luego describiré un caso de un estudiante universitario con bulimia, luego de eso podemos ver cómo se pueden entender los cuatro componentes cruciales de la personalidad.

Los componentes genéricos

1. Genética. Como es de esperar, familiar, heredas el 50 por ciento de tu material genético de tu madre y el 50 por ciento de tu padre. Los genes enmarcan o predisponen aspectos del desarrollo, y hay muchas propensiones hacia talentos, patrones de comportamiento y tendencias de respuesta emocional que están muy fuertemente influenciadas por la genética. Me muerdo las uñas, al igual que uno de mis hermanos. Un segundo hermano comenzó pero luego se le dio suficiente recompensa para detenerse. No es sorprendente que mi padre y su padre se mordieran las uñas. En pocas palabras: los genes no son el destino, pero sí predisponen a la gente hacia ciertos repertorios conductuales y se ha encontrado que están claramente relacionados con el desarrollo de los trastornos alimentarios. Es probable que los genes desempeñen un papel al predisponer a los individuos a las tendencias discutidas en la sección sobre diferencias individuales. En particular, es probable que desempeñen un papel importante en la predisposición al neuroticismo y por ser otros orientados / agradables.

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2. Formación de hábito y bucles. Los patrones de alimentación desordenada se pueden considerar hábitos de mala adaptación y, por lo tanto, se forman como bucles de hábito. Un bucle de hábito implica un estímulo que desencadena una respuesta de procedimiento que está vinculada a una consecuencia. Por muchas razones, el proceso del hambre en el contexto del estrés y la angustia desencadena un atracón, que ofrece un alivio temporal o la distracción de los sentimientos negativos. Pero, en segundo lugar, sigue la culpa, que desencadena una especie de "purga", que reduce temporalmente el miedo al aumento de peso. Si se repiten estos pasos, pueden convertirse fácilmente en un bucle de autorrefuerzo que está arraigado en el sistema de hábitos.

3. Yoyo Dieting y variando Self-States. Cualquiera que haya intentado realizar una dieta restrictiva puede ver que los primeros cinco minutos son mucho más fáciles que los primeros cinco días, que son más fáciles que las primeras cinco semanas. ¿Por qué? Porque tu sentido del yo varía con el estado de ánimo y la motivación. Es mucho más fácil prometer que va a hacer dieta después de haber comido, que no comer cuando tiene hambre o está estresado. Por lo tanto, las personas de todas las tendencias luchan por mantener patrones de alimentación consistentes, especialmente si comienzan siendo demasiado restrictivos en sus objetivos dietéticos, como muchas personas con bulimia tienden a hacer.

4. Valor Relacional, Influencia Social y Atracción. Un motivo humano básico debe ser conocido y valorado por otros importantes. Queremos que los demás nos admiren, deseen y nos respeten. No debería sorprendernos que ser físicamente atractivo sea un aspecto de la influencia social. Las personas más atractivas tienen (algunas) más oportunidades para ser valoradas e influyentes (aunque la relación entre influencia y atractivo es complicada y puede ser exagerada; las personas con bulimia a menudo idealizan qué tan importante es el atractivo / delgadez para la felicidad). Y, aunque las apariencias de hombres y mujeres son importantes, algunas pruebas sugieren que puede ser un factor de influencia social más importante para las mujeres.

5. El ideal delgado. ¿Qué hace a alguien caliente? Echa un vistazo a las ediciones Hollywood, Sport Illustrated Swimsuit y Rock stars. Abrumadoramente, como grupo, tienen cuerpos delgados y en forma. La mayoría de las culturas valoran una forma de reloj de arena en las mujeres y una forma de V en los hombres, pero el valor del atractivo es particularmente frecuente en nuestra cultura y se expresa una y otra vez a través de diversos medios. En las culturas occidentales modernas, la delgadez en las mujeres es especialmente valorada en relación con otros tiempos y lugares. Además, vivimos en un momento en que los dos estamos inundados con mensajes de los medios en este sentido, y simultáneamente tenemos acceso en abundancia a comidas de excelente sabor. Y es tan fácil como siempre vivir un estilo de vida sedentario, por ejemplo, sentarse y mirar una pantalla todo el día. Por lo tanto, vemos niveles crecientes de obesidad en una cultura que idealiza la delgadez, que es una receta clara para grandes cantidades de conflicto psicológico y angustia.

Con estos elementos de fondo genéricos en su lugar, permítanme presentarles a Christina *, una estudiante universitaria caucásica de 19 años que vino a verme porque había estado luchando contra la bulimia durante el año anterior. Ella es atractiva y bien vestida y educada, y la relación se establece fácilmente. Parece un poco excedida de peso y desea perder 30 libras. Actualmente se atraganta y purga aproximadamente 4 veces por semana, aunque puede ser hasta 10 veces por semana durante sus peores períodos. Informó haber experimentado períodos de depresión y ansiedad a partir de los 14 años. Siempre fue un poco cohibida y estaba particularmente preocupada por su peso y apariencia desde que era una adolescente. Jugó como portero en el equipo de fútbol de su escuela secundaria, lo que le gustó y la mantuvo activa. Informó que tenía un sobrepeso "algo" en la escuela secundaria, pero cuando llegó a la universidad hace un año no participó en ningún deporte e informó que ganó alrededor de 15 libras desde que llegó a la universidad. Ella comenzó a purgar hace un año después de leer sobre la bulimia en una revista. Aunque una parte de ella sabía que estaba "mal", lo intentó y descubrió que podía purgarse más fácilmente de lo que pensaba y luego se convirtió rápidamente en un patrón. Lo había estado haciendo en secreto, pero fue descubierta hace un mes por su compañera de habitación, que la apoyó, pero la animó a buscar ayuda. Ese fue el impulso para ingresar a la clínica. Ella ha querido decirle a su madre, pero ha tenido miedo de molestarla, ya que sabe que la molestará. Mantiene buenas calificaciones, pero está estresada todo el tiempo, está muy decepcionada y frustrada consigo misma, y ​​tiene periodos regulares en los que se siente profundamente deprimida, por lo que tiene problemas para levantarse de la cama (aunque siempre lo hace). Estos períodos de inactividad suelen durar un par de días a la vez, pero a veces duran una semana. Ella ha tenido pensamientos pasivos de morir (es decir, a veces desearía estar muerta), pero no ha sido activamente suicida.

Aquí está su historia en forma de entrevista (se acelera para hacer los puntos clave):

Yo: Así que ha sido bastante brutal para ti en este último año más o menos.

Christine: Sí, (llorosa), he estado muy estresada y definitivamente tuve muchos periodos de inactividad.

Yo: ¿y estás bastante molesto por tu forma de comer?

Cliente: Sí. Es bastante fuera de control a veces. Y ser descubierto por mi compañero de cuarto fue lo peor. Tengo que hacer algo.

Yo: ahora que tengo una idea de la frecuencia de sus atracones, purgas y mal humor, me gustaría tener una idea más clara de su desarrollo. ¿Puedes compartir dónde creciste y cómo fue eso?

Cliente: Bueno, crecí en Northern VA, en las afueras de DC. Tuve una infancia feliz. Mi familia estaba muy cerca. Mi mamá, especialmente, siempre estuvo ahí para mí.

Yo: Parece que tu estado de ánimo comenzó a tomar un giro negativo en la adolescencia. Cuéntame sobre eso.

Cliente: Apareció primero en la escuela media, en el octavo grado. Luego nuevamente en la escuela secundaria. En la escuela media, tuve una gran pelea con Amber, que era mi mejor amiga. Me hizo perder a mi grupo de amigos, porque todos éramos un grupo y estábamos más de acuerdo con ella. Estuve muy molesto y solo por unos seis meses.

Yo: ¿Hablaste con la gente sobre eso?

Cliente: Mi mamá, algunos. Ella fue muy solidaria. Pero, en general, me mantuve e intenté hacer todo lo posible para no mostrar que estaba molesto.

Yo: ¿Y luego sucedió algo en la escuela secundaria?

Cliente: Mi hermana menor sufrió un accidente automovilístico cuando estaba en el décimo grado y estuvo en coma durante unas semanas y luego necesitó mucha rehabilitación. Fue muy estresante para todos nosotros. Aproximadamente tres meses después de eso comencé a sumergirme en otro estado de ánimo bajo.

Yo: ¿Hablaste con alguien sobre eso?

Cliente: En realidad, no, no pude. No quería ser una carga. Quiero decir, mis padres estaban lidiando con mi hermana. Necesitaba ser fuerte. Les haría saber que estaba triste por mi hermana y que haría todo lo posible por ayudar. Pero no les dije que me sentía tan mal. Realmente me sentí mal y estúpido acerca de esto, porque aquí mi hermana está lidiando con esta gran pesadilla, y las cosas realmente iban bien para mí y yo era la que estaba deprimida. No sé por qué me sentía mal. No tenía motivos para sentirme mal, excepto por lo que mi hermana estaba pasando.

Yo: Parece que una parte de ti solo quiere ser feliz y fuerte sin importar lo que pase, pero que hay otra parte, te sientes parte, que a menudo está estresada y deprimida. ¿Y es el caso de que esas partes entren en conflicto contigo?

Cliente: Totalmente. Eso es exactamente eso. Siempre me estreso, lo que apesta porque no creo que tenga una buena razón para estar estresado, y entonces siento que soy débil y no sé qué me sucede.

Yo: ¿Y cómo fue tu transición a la universidad?

Cliente: algo bueno, algo malo. Conocí a un buen grupo de amigos y ahora tengo mucha gente con la que puedo hablar y pasar el rato. La escuela fue definitivamente más difícil que en la escuela secundaria, pero he estado bien. Pero ha sido muy estresante todo el tiempo. Y he estado muy estresado por mi peso. Sé que debería ir al gimnasio, y lo he hecho algunas veces, pero lo odio. Me siento débil, gordo y tonto allí. Hay todas estas personas hermosas y en forma. Y ahora estoy mucho más dispuesto a comer cuando estoy estresado.

Yo: ¿Así que muchas de las atracones ocurren cuando estás estresado?

Cliente: Sí. Y es casi como un ritual ahora. Lo sentiré venir. Entonces algo sucederá que lo desencadenará. La semana pasada obtuve una C en mi laboratorio de Chem porque olvidé completar dos preguntas. Esperaba totalmente una A. Eso me asustó y estaba muy molesto. Necesito absolutamente una A en Chem. Y no me había emborrachado y purgado en dos días. Entonces, acabo de ver la C, fingí que no me molestaba, y luego volví a mi dormitorio y me llené.

Yo: ¿Y luego purgaste? ¿Cómo te sientes después de eso?

Cliente: Cansado. Y culpable. Es tan estúpido. Sé que no debería hacer eso. Pero no puedo ayudarme a mí mismo. Y simplemente no puedo ganar más peso. Entonces, solo necesito dejar de andar.

Yo: ¿Entonces te castigas a ti mismo o te criticas a ti mismo después? De hecho, parece que llevas una voz muy crítica dentro de ti, ¿verdad?

Cliente: siempre me siento culpable después. Y sí, quiero ser bueno y cuidar y hacer las cosas bien.

Yo: ¿Y puedes ser un poco crítico y controlador al tratar de forzarte a ser perfecto de esta manera?

Cliente: Definitivamente tengo un poco de perfeccionismo en mí. Como arruinar el Chem Lab. Estoy tan enojado conmigo mismo por eso.

Yo: Suena, sin embargo, en las relaciones con los demás, ¿eres muy comprensivo y compasivo y generoso?

Cliente: definitivamente soy una persona afectuosa. Eso es bueno, y es una de las únicas cosas que me gusta de mí mismo.

Yo: ¿Entonces eres mucho más duro para juzgarte a ti mismo que otros?

Cliente: (Pausa). Definitivamente, ahora que lo mencionas. Definitivamente soy muy crítico conmigo mismo, pero no siento lo mismo por los demás. Es mucho más fácil ser amable con otras personas.

Yo: Parece que te juzgas a ti mismo por cualquier falla en el rendimiento y por tus sentimientos negativos. Es justo decir que eres crítico de ti mismo por tus sentimientos negativos e intentas "sacarlos del escenario" de tu conciencia. ¿Está bien?

Cliente: Sí, definitivamente.

Yo: ¿Te alejas un poco cuando comes en exceso?

Cliente: Sí.

Yo: ¿Crees que una de las razones por las que comes en exceso es escapar de tus sentimientos negativos? ¿Que es una solución a corto plazo para sacar esos sentimientos estresantes del escenario?

Cliente. Seguro.

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Con esta presentación clínica ofrecida, expliquemos algunos de los Componentes de Personalidad clave que están asociados con la bulimia.

1. Un temperamento neurótico y un sistema experiencial emocionalmente lábil. Los rasgos de personalidad se refieren a amplias diferencias disposicionales en formas en que los individuos tienden a sentir, pensar y actuar. Surgen en la infancia y luego se solidifican en la edad adulta. Un temperamento neurótico o "neuroticismo de rasgos" se refiere al "punto de ajuste" del sistema de emociones negativas. Esto significa que una persona con gran neuroticismo tendrá reacciones emocionales negativas más frecuentes e intensas a los factores estresantes, tardará más en calmarse y tendrá pensamientos más negativos o pesimistas sobre su entorno. Hay algunos elementos de neuroticismo que son relevantes para la bulimia. Una es la "labilidad emocional" que se refiere a los altibajos del sistema emocional. Otro es la urgencia negativa, que se refiere a la tendencia de un individuo a actuar impulsivamente cuando se siente estresado. Las personas con bulimia tienen alto neuroticismo y en los subdominios de labilidad emocional y urgencia negativa. (Para más detalles, vea Farstad, McGeown y von Ranson, 2016, citados al final del blog).

2. Un sistema de relación inseguro y "orientado a otros". El enfoque unificado usa la Matriz de Influencia para mapear el sistema de relación humana. Las personas con bulimia generalmente tienen inseguridades significativas en al menos uno de los principales dominios de relaciones (familia de origen, compañeros / amigos, parejas románticas, afiliaciones grupales). Incluso si informan buenas relaciones (lo cual no es poco común), es importante tener en cuenta que la seguridad se encuentra al ser valorada Y conocida. Muchos individuos bulímicos se sienten valorados de alguna manera, pero a menudo no se sienten verdaderamente "conocidos" porque tienen inseguridades profundamente arraigadas sobre su verdadero yo y, a menudo, tratan de esconder comportamientos problemáticos que consideran vergonzosos. Por lo tanto, muchos a menudo se sienten impostores. En términos de su estilo interpersonal, muchas personas con bulimia se enfocan en las necesidades de los demás, sacrifican sus propias necesidades y vuelven la ira que sienten hacia sí mismos para mantener su presentación pública atenta, leal y sencilla.

3. Un autoconcepto perfeccionista y crítico que idealiza la delgadez. De acuerdo con el enfoque unificado, debemos dividir la conciencia humana en el yo experiencial, el yo privado y el yo público. El yo privado es el narrador interno que da sentido a tus experiencias y al mundo que te rodea, alberga tu autoconcepto explícito y regula tu comportamiento en relación con el campo social (es decir, juega un papel central en la gestión de tu yo público). ) Sentirse "autoconsciente" describe el proceso mediante el cual el narrador interno se vuelve particularmente activo al tratar de filtrar visualizaciones, expresiones y actuaciones problemáticas. El narrador interno se vuelve crítico cuando el desempeño de uno no está a la altura de las expectativas. La función aquí es intentar (a) motivar al individuo a trabajar más duro y (b) evitar hacer "cosas estúpidas" que otros juzgarán y castigarán. Las personas con bulimia suelen desarrollar un narrador crítico que intenta asegurarse de que se presenten públicamente como "la niña buena", lo que significa que siempre quieren ser amables, generosos, orientados a los logros y sensibles a las necesidades de los demás. Este "introyecto privado" puede ser un crítico duro y perfeccionista y, a menudo, es particularmente crítico con los problemas relacionados con los sentimientos negativos; peso, comida y dieta; y actuaciones débiles o ineficaces.

4) Un estilo de afrontamiento emocionalmente centrado y evitable con angustia. En el enfoque unificado, el sistema defensivo se refiere a cómo los individuos intentan mantener el equilibrio psíquico. Un área clave está en cómo el yo privado se relaciona con el sistema experiencial. Por ejemplo, ¿cómo reacciona la gente ante sentimientos, impulsos o deseos emergentes? ¿Pueden ellos reconocer de manera efectiva lo que están sintiendo, qué información transmiten estos sentimientos, y proceder a regular de manera adaptativa su comportamiento mientras son informados pero no controlados por sus sentimientos? Hacerlo es operar dentro del punto dulce emocional. ¿O tratan los sentimientos negativos como un problema, hacen lo que pueden para quitar los sentimientos del camino y luego se sienten abrumados por un estallido de emoción, después de que un factor estresante libera todos los sentimientos reprimidos? Operar fuera del punto dulce emocional es una receta para problemas. Y ocurre a menudo para las personas que ven los sentimientos negativos como el problema a resolver (afrontamiento centrado en la emoción), en lugar de como información sobre un problema en el mundo que necesita atención (afrontamiento centrado en la solución). Tratar de controlar experiencialmente y evitar los sentimientos prepara el escenario para muchos tipos diferentes de estrategias de afrontamiento para la distracción, y el atracón es una de esas estrategias que muchas personas con bulimia desarrollan como un hábito para enfrentar los sentimientos negativos no deseados.

Para envolver este extenso blog, coloquemos la presentación de Christine en forma narrativa. Creció en un hogar atento y cercano, lo que sin duda es positivo. Sin embargo, también fue el caso de que los sentimientos negativos no se trataron de la manera más saludable y aprendió desde el principio a tratar de suprimir o compartimentar sus sentimientos negativos. Esto estaba bien para su primera infancia, ya que en general era feliz y amada. Pero cuando llegó a la escuela media, le resultó difícil lidiar con el mundo agitado de las adolescentes. Ella siempre fue agradable, tuvo problemas para afirmarse y podría ser dominada. La disputa con su mejor amiga creó muchos sentimientos negativos, pero no aprendió cómo resolverlos. Ella podía llorar a su madre, pero eso no solucionó mucho. Luego, con el accidente que involucró a su hermana, tuvo que ser fuerte, servicial y dar a su familia. Esto realmente creó un introyecto interno que se culpaba a sí misma si sentía algo que no debería. Esto fue un problema porque Christine estaba un tanto nerviosa en el neuroticismo de rasgos, lo que significa que tenía un sistema emocional negativo sensible que era difícil de calmar y la orientaba hacia impulsos urgentes que abordarían los sentimientos negativos. En realidad, no existía un espacio relacional interpersonal o intrapsíquico en el que pudieran sostenerse estos sentimientos. En cambio, generalmente trató de esconderlos de los demás y gastó mucha energía intrapsíquica tratando de castigarse por sus sentimientos. La consecuencia fue una lucha intrapsíquica que resultó en mucha angustia interna. Deseando desesperadamente ser alguien que fue aceptada y vista como deseable y admirable, interiorizó el delgado ideal en algún momento de la adolescencia tardía y se convenció de que si era delgada y hermosa encontraría la felicidad. Se prometió a sí misma que se adelgazaría en la universidad, pero estaba sucediendo lo contrario. Y ella odiaba eso. Trató de forzarse a sí misma a hacer dieta, pero inevitablemente comería, y luego comería en exceso cuando estaba estresada. Era una forma en que podía escapar, al menos temporalmente de todas las demandas y los sentimientos negativos. Pero, por supuesto, tan pronto como terminó el atracón, su crítico sistema autoconsciente regresó con toda su fuerza. Luego tuvo la idea de purgar. De nuevo, esto proporcionó alivio a corto plazo. Ahora ella podría atracones y luego ser aliviada de las calorías y esa vergüenza. Pero la purga agregó una capa de vergüenza completamente diferente. Y la obligó a esconderse más que nunca. Esto, por supuesto, la hizo sentir aún más como una impostora y tener una división aún mayor entre sus sentimientos privados, su introyecto crítico y la imagen pública que estaba tratando de presentar. Toda esta desarmonía interna estaba resultando en que su sistema comenzara a apagarse completamente y estaba surgiendo un episodio depresivo mayor.

El objetivo de este blog es ayudar a comprender las piezas que entran en la bulimia nerviosa y comprender cómo estas piezas interactúan en el desarrollo de una manera que da lugar a este patrón preocupante. Por supuesto, muchos se preguntarán sobre el tratamiento. Ese es otro tema. Pero, de acuerdo con este análisis, los tratamientos efectivos probablemente se enfocarán en romper el bucle de hábito utilizando principios básicos de aprendizaje para alterar los patrones de refuerzo que impulsan y purgan, centrándose en creencias idealizadas sobre la delgadez, centrándose en aumentar la autocompasión, centrándose en las inseguridades del apego y un estilo interpersonal propio más equilibrado, y una mentalidad psicológica cada vez mayor y una mayor capacidad para operar en el punto dulce emocional.

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* Como es siempre el caso, a menos que se indique explícitamente lo contrario, los clientes que presento son modelos realistas, pero en realidad no representan a ningún individuo específico.