Un video reciente de un parque de animales salvajes en Escocia documenta conmovedoramente los últimos días dramáticos de Pansy, una anciana chimpancé. Habiendo vivido juntos durante más de veinte años, los dos viejos amigos de Pansy y su hija sienten que su fin se acerca. Así es como el New York Times describe su despedida tal como fue capturada en el video:
"Se reunieron a su alrededor y la acariciaron en los diez minutos que precedieron a su muerte. Cuando murió, inspeccionaron su boca y le levantaron la cabeza y el hombro para tratar de hacerla vibrar. Los animales dejaron de arreglarse y la abandonaron después de su muerte; aunque su hija regresó más tarde para construir un nido y pasar toda la noche acostada junto a ella … los animales estaban más silenciosos de lo normal y perdieron el apetito después de la muerte ".
El investigador comenta: "Tuvimos cuidado de evitar el antropomorfismo, pero se hizo muy difícil no darse cuenta de que algunas de estas cosas son sorprendentemente similares a las respuestas humanas a individuos moribundos".
Los mamíferos lloran. Es la otra cara y el precio necesario de esa característica mamífera por excelencia: el apego a nuestros seres queridos. Comenzamos la vida unidos a una madre que amamanta a la que necesitamos no solo para su alimentación, sino también (como lo enfatizaron Freud, Harlow y Bowlby) por su tibieza y su confusión. Nuestras vidas consisten en una serie de archivos adjuntos y pérdidas. Y luego morimos y otros lloran por nosotros. El hombre no está solo como un animal social, cariñoso, empático y contristado. Estamos haciendo lo que hacen los mamíferos.
Lo que nos lleva de vuelta al DSM5 y al duelo. DSM IV tiene un criterio de exclusión que restringe el diagnóstico de trastorno depresivo mayor cuando las personas han perdido recientemente a un ser querido (es decir, en los últimos dos meses). Esto se incluyó porque muchas personas tienen síntomas exactamente como depresión mayor como parte de su duelo de mamíferos normal y temporal. La similitud de dolor y depresión no debería causar sorpresa. Nuestra vulnerabilidad a la depresión puede surgir, al menos en parte, como un exceso de la reacción de duelo normal.
DSM5 sugiere eliminar el
La exclusión por duelo del DSM IV y permitiría el diagnóstico de trastorno depresivo mayor incluso inmediatamente después de la pérdida de un ser querido, siempre que la persona cumpla con los umbrales de síntomas requeridos por un período de dos semanas.
Drs. Pies y Zisook, en una publicación bien pensada de Psychiatric Times, presentan la mejor defensa de esta propuesta (que creo básicamente indefendible). Están preocupados por el posible infradiagnóstico actual de la depresión y su retraso en el tratamiento en algunas personas afligidas. Quieren identificar rápidamente a aquellos que probablemente no se recuperarán de sus síntomas de depresión, que necesitarán tratamiento psiquiátrico y que están en riesgo de tener un peor curso (e incluso suicidio) si no se les diagnostica temprano y se los trata con prontitud. Pies y Zisook consideran que la muerte de un ser querido es solo otro factor estresante (aunque, por supuesto, uno especialmente poderoso) que puede desencadenar una depresión mayor que necesita ser diagnosticada y tratada médicamente al igual que cualquier otra depresión mayor.
Sin lugar a dudas, tienen razón sobre una fracción muy pequeña de todas las personas afligidas. Pero (como señalé en un blog anterior), eliminar la exclusión por duelo generaría un sobrediagnóstico tremendo de depresión mayor entre los afligidos, la gran mayoría de los cuales tiene una experiencia perfectamente normal (aunque devastadora) y se recuperará por sí misma. con el tiempo, el apoyo de los seres queridos sobrevivientes, y los rituales culturales que se han inventado precisamente para llevarnos a través de la experiencia de pérdida de los mamíferos.
Mi preocupación por el sobrediagnóstico tiene algo que ver con el uso excesivo de medicamentos, pero hay una pregunta mucho más amplia que nos lleva de vuelta a Pansy, su hija y sus amigos. Como dijo Arthur Miller, cuando alguien muere, "se debe prestar atención". Atención al ser querido que está perdido y atención a los que quedan atrás sufriendo la pérdida. Y para la gran mayoría, la atención adecuada no es prescribir una píldora de medicación psicotrópica. La medicalización del duelo envía el mensaje equivocado al "paciente" mal identificado y a la familia sobreviviente. El duelo no es una enfermedad; es parte de la condición humana esperable, o mejor, de los mamíferos. Describir el dolor como un trastorno mental reduce la dignidad de la vida perdida y las reacciones de los sobrevivientes a su pérdida. Estaríamos sustituyendo un ritual de luto médico medio cocido, superficial y despersonalizante por los solemnes rituales de muerte a prueba del tiempo que están en el corazón de cada cultura, incluida la de Pansy.
Luego está la pregunta más amplia sobre política pública. ¿Realmente queremos ser una sociedad que recomienda tomar una píldora para cada problema, incluida la reacción esperada de los mamíferos a la pérdida de alguien precioso. Tenemos que confiar en que la resiliencia también está incorporada en el genoma de los mamíferos y en los apoyos familiares y culturales que nos sostienen durante los períodos de pérdida. Los mamíferos lloran sus pérdidas. Es adaptativo hacerlo: no podríamos amar lo suficientemente bien si no sintiéramos mucho dolor por la pérdida del amor. Pero los mamíferos también lamen sus heridas y continúan y aman de nuevo. Si no lo hicieran, no estaríamos aquí.
Esto nos lleva de vuelta a las preocupaciones legítimas y bien intencionadas planteadas por el Dr. Pies y Zisook. Supongamos que alguien tiene un dolor inusualmente severo, peligroso y complicado que obviamente requiere intervención médica. La exclusión por duelo del DSM IV es flexible y no impide el diagnóstico y el tratamiento, ya incluye una redacción que permite el diagnóstico de depresión mayor por defunciones que incluyen "deterioro funcional marcado, preocupación mórbida por inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o retraso psicomotor". . "La propuesta del DSM5 para eliminar por completo la exclusión del duelo agregaría aquellos casos de duelo que se parecen a la depresión leve, precisamente los que tienen más probabilidad de resolverse por sí solos. El médico también puede diagnosticar "Trastorno depresivo, no especificado de otra manera" si el juicio clínico exige un diagnóstico y nada más funciona. El DSM IV ya puede abordar los problemas planteados por Pies y Zisook; no es necesario que el DSM5 cree un ejército de delincuentes normales mal etiquetados como poseedores de un trastorno mental.
El punto más general es que el sistema de diagnóstico no debe extenderse tanto que cada aspecto del sufrimiento humano, o la incomodidad o la excentricidad se etiquete como un trastorno mental y se trate con un medicamento. La mayoría de las personas afligidas tienen mucho de lo que sentirse descontentos y responden perfectamente a su pérdida y alteración m. Debemos respetar y normalizar, no medicalizar, el dolor de su dolor normal.
