Cómo la atención preventiva podría reducir los costos de atención médica

Mientras los republicanos se preparan para recuperar la Cámara de Representantes y desafiar los logros de Obama en brindar atención médica a millones de estadounidenses más, uno de los argumentos que escucharemos en las próximas semanas es que el país no puede pagar la cobertura adicional. Los republicanos nos instarán a restablecer el infame "agujero de dona" que, hasta hace poco, creaba una preocupación y una miseria indecibles para un gran número de personas en Medicare. Las condiciones preexistentes volverán de alguna manera (será interesante ver cómo). Y a los muchos millones de estadounidenses a los que las reformas de Obama y los demócratas han ayudado se les pedirá, en efecto, que renuncien a su cobertura recién adquirida para que las compañías de seguros puedan continuar incrementando las tasas para todos los demás.

Aunque los mismos republicanos no dudaron en sumar $ 850 mil millones al déficit en exenciones fiscales para los multimillonarios, los estadounidenses responsables, preocupados por el aumento del déficit, tienen razón en preocuparse por la cantidad de deuda que estamos acumulando. Más del 3 por ciento del presupuesto de los EE. UU. ($ 800 millones para el 2020) pronto irá solo hacia el servicio de la deuda, y los costos de la atención médica -aunque las reformas de Obama han llegado a cierto límite para abordarlos- todavía están en claro repunte.

Pero aunque los republicanos pretenden politizar la asistencia, existen otras formas, mucho más eficaces, de reducir los costos que merecen más tiempo en el aire, incluida la revisión de la atención preventiva y algunos de sus excesos. Esos excesos no solo devuelven mayores costos a los pacientes (a través de primas y copagos enormemente aumentados), sino que también pueden causar daños demostrables a la misma población vulnerable mediante una sobremedicación innecesaria e irresponsable.

En 2008, The Lancet publicó un importante artículo, "¿Es mejor prevenir que curar?" Cuyo autor principal, el Dr. Juan Gérvas (Equipo, CESCA, Madrid y Johns Hopkins, Baltimore) se centró en el "desafío diario" que enfrentan los médicos queriendo encontrar "el equilibrio correcto entre prevención y tratamiento". Mientras los países más ricos, en particular, pasan de la cura a la prevención, en un esfuerzo por anticipar enfermedades futuras, se prestaba muy poca atención, argumentó Gérvas, en la medida en que la prevención puede también causan daños graves, incluidos la sobremedicación, la creación de efectos secundarios imprevistos y, nuestro enfoque actual, el aumento masivo de los costos. Señaló Gérvas, "Las posibles consecuencias de las medidas preventivas incluyen la posible interrupción de las capacidades culturales e individuales para hacer frente a la enfermedad, el dolor y la muerte; aumento del miedo y la percepción de la enfermedad donde no existe; y la frustración de los médicos con respecto a una creciente lista de requisitos que son imposibles de cumplir durante la visita clínica ".

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De particular interés para el profesor de medicina Yuri Sato, con sede en Tokio, tres meses después, en la misma revista médica, Gérvas se centró en las consecuencias de los deseos de "individuos para una salud inmaculada", un concepto que Carl Elliot abordó en Better Than Well: American La medicina se encuentra con el sueño americano (2003). Para Sato, como para Elliot y Gérvas, conscientes también de los peligros no declarados y la imposibilidad básica de la "salud inmaculada" para la mayoría de las poblaciones, era necesario prestar mucha más atención a las diferencias entre el riesgo relativo y el riesgo absoluto, así como el "implacable" … presión [para que los médicos] hagan más, ya sea en prevención o tratamiento ".

Una de las fuentes de esa presión es la publicidad directa al consumidor, que insta a los preocupados a "preguntarle a su médico" sobre docenas de medicamentos nuevos que se ofrecen para condiciones cuya gravedad a menudo es muy exagerada. "No todas las actividades preventivas tienen el mismo valor", señaló Gérvas, basándose en evaluaciones todavía más antiguas de este problema, como Ray Moynihan y el editorial de Richard Smith en el British Medical Journal de 2002, "¿Demasiada medicina? Casi con certeza ".

Recordé el fascinante artículo de Gérvas cuando Marc Jamoulle, un médico belga, compartió conmigo el mes pasado un artículo que había coescrito con Gérvas y otros tres practicantes europeos. (El artículo, que aparece en la edición de noviembre de 2010 de Primary Care , ya apareció en cinco idiomas). Extender los argumentos anteriores de Gérvas y los de muchos otros que comparten las mismas preocupaciones sobre la prevención a menudo hacen más daño que bien, Jamoulle, Gérvas y su sus colegas desarrollaron el concepto de "prevención cuaternaria" en un intento por eliminar los grandes excesos de la sobremedicación europea y estadounidense.

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La prevención cuaternaria ("cuarta") examina el "punto de encuentro entre la enfermedad y la enfermedad", escriben. Más allá de la prevención primaria, secundaria y terciaria, la prevención cuaternaria (en adelante QP) "abarca las consecuencias del encuentro entre la ansiedad del paciente y la incertidumbre del médico", donde el sobrediagnóstico a menudo puede crear un "falso positivo", con su cohorte de costos y sufrimientos humanos, sociales y económicos evitables ".

Mientras que la prevención primaria incluye actos esenciales como la inmunización contra enfermedades conocidas, y la prevención secundaria y terciaria apunta a reducir los factores de riesgo mediante el cribado y la detección temprana, QP, escribe en Atención Primaria , "es la prevención de medicamentos innecesarios o la prevención de la sobremedicalización. "

"El principio de 'primum non nocere' [primero, no hacer daño] es fundamental para toda la medicina", añaden. Pero "principalmente en nombre de la prevención, ha habido una explosión de nuevas etiquetas de enfermedades y medidas de atención médica que justifican un replanteamiento de los objetivos y la filosofía subyacente de la atención primaria. Especialmente en un área de altos grados de incertidumbre y baja prevalencia de enfermedades graves, lo más difícil para el médico es la decisión de no buscar más medidas y proteger a nuestros pacientes de medicamentos innecesarios ".

Si bien "la sensación de estar enfermo no coincide necesariamente con el criterio del médico de que hay una enfermedad presente, … hay cada vez más etiquetas de enfermedades asociadas a los pacientes que se sienten perfectamente bien". "De hecho", escriben, "el más común". las llamadas "afecciones crónicas", como la hipertensión, la diabetes, la osteoporosis y muchas otras, son enfermedades sin enfermedad ".

"Mientras el paciente experimenta la enfermedad", señalan estos y muchos trastornos psicosomáticos y controvertidos, y pueden "sentirse aliviados de la percepción de la culpa de un trastorno psiquiátrico, todos [tales] síntomas y enfermedades abren ampliamente las puertas para interminables procedimientos de diagnóstico". La mayoría de ellos tendrá resultados normales, pero muchos tendrán resultados limítrofes o falsos positivos. Las consecuencias son innumerables pruebas de diagnóstico y prescripciones de terapias nunca probadas con efectos secundarios bien conocidos ".

Uno de esos efectos secundarios, huelga decirlo, es un aumento masivo en los costos generales relacionados con la salud. Otro, a menudo etiquetado como "propagación de enfermedades", es la explotación deliberada de áreas grises médicas y psiquiátricas, con las partes interesadas presionando para expandir el "desorden" para que se adapte a la mayor población posible porque les conviene representar la afección como más grave, más extensa , y menos reconocido de lo que hasta ahora hemos conocido. Trabajando a menudo con la noción de "necesidad no satisfecha" y "infradiagnóstico", estas partes interesadas (incluidas las compañías farmacéuticas que patrocinan la investigación de su producto, en primer lugar), pueden ganar mucho si pueden ampliar el grupo de posibles pacientes / clientes. de los enfermos crónicos para incluir también aquellos con síntomas leves o inexistentes.

En mi trabajo sobre el trastorno de ansiedad social, este tipo de "creeping bracket diagnóstico" recurrió todo el tiempo, con un ejemplo académico (un artículo sobre cómo establecer los límites de la condición) señalando que simplemente ajustando una o dos variables, los investigadores podrían expandir el porcentaje de la población general que se dice que está afectado de menos del 2 por ciento a más del 18 por ciento (es decir, de menos del dos por ciento a casi uno de cada cinco).

Casualmente, terminé de leer el artículo de Jamoulle y Gérvas justo cuando el bloguero del compañero de PT Allen Frances publicó "DSM-5 y Consecuencias prácticas: Primero, no haga daño", sobre un número especial de la Revista para el Avance de la Filosofía y la Psiquiatría en el terreno desordenado de diagnóstico psiquiátrico. En la interesante respuesta de Frances al excelente ensayo de Joseph Pierre "Trastorno mental vs. normalidad: definiendo lo indefinible", en el que Pierre calificó de "incapacidad para establecer una definición funcional de trastorno mental", "un agujero" en el corazón de la psiquiatría nosología, Frances escribió en amplio acuerdo:

"Mi preocupación es que la psiquiatría se está precipitando para definir como enfermedad una serie de condiciones más leves para las cuales actualmente no existen tratamientos con eficacia probada (que no sean el placebo y el tiempo). Esto se está haciendo sobre la base de evidencia científica delgada como un tejido; sobre la recomendación de expertos en cada campo que tengan un sesgo comprensible hacia la expansión de su interés especial; y sin el beneficio de una revisión externa seria. Ha habido muy poca consideración de los riesgos para los falsos positivos o de los costos sociales de llevar a cabo lo que equivale a un enorme experimento de salud pública y política pública en la promoción del uso generalizado de medicamentos para indicaciones no probadas ".

"La inclusión prematura de diagnósticos espectrales en gran medida no estudiados en la nomenclatura oficial daría [a los diagnósticos propuestos en cuestión] una sustancia más allá de sus oscuros desiertos y alimenta a la bestia de marketing de la compañía farmacéutica", reconoció el ex editor del DSM-IV . "Creo firmemente que no debemos intentar extender nuestro alcance hasta que estemos mucho más seguros de nuestro alcance".

En términos generales, el título completo de esta publicación debería ser: "Cómo la atención preventiva podría reducir los costos de la atención médica, pero actualmente hace lo contrario".

Si "la prevención de la intervención médica innecesaria" es seguir siendo "un bloque de base de la medicina (primum non nocere)", señalaron Jamoulle, Gérvas y sus colegas de manera similar en noviembre pasado, "el medio más fuerte para lograr esto es escuchar mejor a nuestro pacientes. "Aplaudo ese movimiento y no deseo minimizar sus implicaciones beneficiosas, especialmente si previene el daño de la medicación innecesaria. Pero lo que Pierre y Frances agregan a su énfasis, a modo de complicación, es tanto el "agujero" en el corazón del diagnóstico psiquiátrico como el incentivo financiero para cubrirlo y ocultarlo, para que parezca que no estaba allí.

En resumen, si QP va a tener alguna posibilidad de éxito en la medicina y la psiquiatría estadounidenses, dados los intereses creados de los investigadores y Big Pharma en hacer que la atención preventiva parezca solo beneficiosa, rentable e inocua, escuchar al paciente, mientras que es importante Desafortunadamente no será suficiente. Centrarse en el "agujero" en el diagnóstico psiquiátrico y médico también es fundamental si queremos detener el enorme crecimiento psiquiátrico (y los aumentos relacionados con los costos) y recuperar cierta perspectiva y sensatez en los debates sobre el cuidado de la salud.

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