Comparado con qué: una segunda mirada

Ayer, discutí un concepto que está despertando un creciente interés en la medicina, la cantidad de pacientes que un doctor necesita tratar para ayudar a una persona que no mejoraría por sí misma. En ese contexto, eché un vistazo rápido a la psicofarmacología y la psicoterapia.

La publicación provocó una serie de respuestas reflexivas. Ahora, tengo una política sobre los comentarios de los lectores. No les respondo. De hecho, cuando me registré para contribuir con este blog, una de las condiciones -explícito en el contrato- fue que no se esperaba que me involucrara en lo que Slate llama "la refriega". No quería sentirme tentado a justificarme a mí mismo cuando podría pasar el mismo tiempo abriendo un nuevo territorio.

Además, sé cuánto espacio y esfuerzo se necesita para dejar claro un punto simple. Los blogs son necesariamente "rápidos y sucios". Con la mejor voluntad del mundo, los lectores malinterpretarán a los contribuidores de blogs. Además, la división entre quienes aceptan mayoritariamente las suposiciones de la psiquiatría moderna y los que en su mayoría no lo hacen es tan profunda y amplia que para abordar los desafíos que surgen de actitudes marcadas de desconfianza requeriría una constante reiteración de mis propias suposiciones.

Esos ya están establecidos en mis libros, que abarcan una buena parte del territorio en disputa. Por ejemplo, en Listening to Prozac, me preocupa la "tendencia al crecimiento de los diagnósticos", la tendencia de las categorías médicas a expandirse para abarcar los tratamientos que pueden influir. De todos modos, en Contra la depresión, delineo las ventajas de las definiciones actuales de los trastornos depresivos, en base a lo que la investigación ha descubierto sobre los daños causados ​​por los trastornos del estado de ánimo. Creo que estas posiciones contrastantes son compatibles. Pero es difícil en un blog evocar los múltiples puntos de vista que surgen en el transcurso de una carrera de escritura.

Dicho esto, creo que avancé demasiado rápido en el número de material necesario para tratar (NNT). Había demasiados hilos, y evidentemente el tono no siempre era claro. Así que trataré de volver al tema, y ​​aquí, sugeriría a los lectores que aún no hayan examinado el artículo anterior y los comentarios que los acompañen que harían bien en comenzar allí.

Uno de mis temas es que, con demasiada frecuencia, la psiquiatría se mantiene en estándares diferentes a los del resto de la medicina. Si los médicos usan finasteride como preventivo para el cáncer de próstata letal, y algunos parecen dirigirse en esa dirección, lo harán sobre la base de datos que son fenomenalmente indirectos. Raras veces sabemos si al afectar un eslabón en una cadena de causalidad se altera el resultado final, por ejemplo, si la reducción del colesterol a través de la medicación aumenta la longevidad. La idea de que la finasterida, administrada a hombres asintomáticos, podría salvar vidas no es infundada (algunos hechos y teorías respaldan), pero es especulativa. Como señala el escritor del Times, el experimento crítico nunca se llevará a cabo. Es demasiado caro, y para cuando se complete, es probable que el campo esté interesado en una intervención completamente diferente. La medicina es una "ciencia empírica", donde "empírica" ​​significa solo parcialmente guiada por la evidencia empírica.

A la luz del amplio margen otorgado en otras especialidades, traté de jugar con la idea de medicación o psicoterapia (en este caso, para pacientes activos) como una forma de prevenir la muerte debido a una enfermedad mental. Jugar es la palabra operativa; Estaba jugando con estadísticas. No marché hasta llegar a la conclusión, pero sugerí que uno probablemente podría armar un conjunto de suposiciones que, en el modelo finsteride, justificarían el tratamiento solo sobre esa base (mortalidad). Este paseo fue pura fantasía; Intenté indicarlo con frases como "especulación salvaje" y "conjeturas al revés". Como digo, mi punto principal es que mientras los psiquiatras siempre quieren más y mejor, incluso nuestras herramientas imperfectas se ajustan cómodamente. en el arsenal médico

La cuestión del tratamiento agudo para un episodio de depresión o ansiedad de pánico es una cuestión diferente, y, como señala un lector, se aplican diferentes consideraciones. En mi ejemplo principal, traté de usar medidas modestas de eficacia, tasas de respuesta del 55 por ciento para la intervención activa y del 35 por ciento para el placebo. Mi intención al elegir estos números era no ser polémica para que los lectores no se distraigan y podamos seguir con las matemáticas. Encuentro cifras como un NNT de cinco impactantes: ¿realmente estoy haciendo muy poco por el 80% de mis pacientes? – pero, nuevamente, coinciden con lo que mucha de la medicina está obligada a aceptar.

En cuanto a la monografía de Keller Serzone-y-CBT en el New England Journal of Medicine, estoy de acuerdo en que los resultados del tratamiento combinado son inusualmente altos. Es por eso que los elegí, no para ser representativos (y no con la esperanza de que sean aceptados sin crítica), sino para demarcar un extremo. Para ser justos con el tema del placebo, dejé de lado la tasa de recuperación atribuida en el estudio y volví a utilizar la cifra del 35%. Quería decir que incluso si tomamos los mejores resultados registrados, sugerirían que solo ayudemos a la mitad de nuestros pacientes.

Entre paréntesis, una de las razones por las que nunca me sentí cómodo con el artículo de NEJM es que descubrí que la nefazodona es un medicamento inútil para mis pacientes. Cuando se retiró el medicamento del mercado, pude haber tenido que desconectar a un paciente de él. O tal vez no. Puede ser que no tenga a nadie en nefazodona.

Pero es interesante que los comentarios de los lectores sean casi siempre sobre medicamentos. Solo el 52% de los pacientes que completaron el estudio obtuvieron buenos resultados con la terapia cognitivo-conductual (TCC) cuando se administró sin medicación; si nos fijamos en todos aquellos que comenzaron en este brazo del estudio, solo el 48 por ciento tuvo resultados "satisfactorios". Supongamos una tasa de respuesta al placebo del 35 por ciento, y se concluiría que el 87 por ciento de los pacientes en psicoterapia harían bien en renunciar a la experiencia. Y como sugiere un lector, los criterios de respuesta son generosos; un paciente cuya carga de síntomas se ha reducido a la mitad, pero que todavía tiene depresión moderada calificaría. La tasa de remisión (es decir, la ausencia de depresión a las diez o doce semanas) fue del 33% para la psicoterapia. Por lo tanto, uno de los estudios más optimistas en la literatura se puede ver como desacreditar la TCC en ausencia de medicación; y la medicación sin TCC es apenas mejor.

Desde mis primeros escritos, mi primer libro, Moments of Engagement, contiene una crítica aguda, me he sentido incómodo con los estudios de resultados, ya que generalmente se llevan a cabo. Dado grupos de pacientes no representativos, psicoterapias dirigidas manualmente y esquemas rígidos de dosificación de medicamentos, es sorprendente que los estudios encuentren tanto beneficio como lo hacen. (Como la mayoría de los médicos, no puedo dejar de creer que la utilidad de lo que hacemos en la oficina es mayor que lo que sugieren estos torpes estudios). Aún así, la justificación formal para los tratamientos de salud mental no está fuera de línea con lo que se acepta en gran parte de la medicina. Los críticos pueden estar buscando más certeza de lo que es posible. . . Pero la publicación, tal como la escribí, no se trataba de defender los tratamientos. Se trataba del efecto aleccionador de la métrica en discusión. Los estudios más alentadores sugieren que los poderes de los médicos son limitados.

Pensamiento de último momento: ahora entiendo por qué pedí que me eximieran de responder a los comentarios de los lectores, incluso los más estimulantes. Lo que emerge en mi escritura es denso, elíptico, no más claro que lo que vino antes. Veo que tendré que volver a leer mi publicación anterior sobre la naturaleza de los blogs. Aún así, gracias a todos los que se arriesgaron a opinar.