El primer borrador del DSM5 ha propuesto muchos diagnósticos nuevos que crearían enormes problemas (especialmente "epidemias" falsas positivas y uso indebido forense). Dos necesidades percibidas han impulsado a los Grupos de Trabajo DSM5 en esta dirección infeliz: 1- celo terapéutico para no perder a los pacientes que podrían beneficiarse del tratamiento; y, 2: una aversión hacia el uso de las categorías No especificado (NOS). Argumentaré que estas categorías de NOS imparten una gran cantidad de información clínica útil y son esenciales para el uso flexible y efectivo del manual. Darle a cada presentación un nombre y código específicos para reducir el uso de NOS crearía problemas mucho peores de los que resolvería.
El prejuicio común contra el diagnóstico de NOS es que pone a la psiquiatría en una mala luz. ¿Por qué tantos como un tercio de nuestros pacientes no califican para algo más definitivo? ¿Cómo les explicamos esto a ellos, a sus familias, a las fuentes de referencia y a nosotros mismos? ¿Cómo podemos planificar un tratamiento específico si el paciente no tiene un diagnóstico específico? Y así.
Puede ser útil responder estas preguntas en el acto de explorar las diferentes formas en que los pacientes realmente califican para un diagnóstico de NOS:
1-Simplemente no hay suficiente información para ser más específico. A veces, esto ocurre porque no hubo tiempo suficiente para una evaluación completa o el paciente no coopera y no hay informante o gráfico. A menudo, sin embargo, proviene de las incertidumbres inherentes de la situación. Por ejemplo, rara vez me he sentido cómodo con cualquier etiqueta que no sea el trastorno psicótico NOS para adolescentes psicóticos que solo tienen antecedentes breves. Por lo general, existe demasiada incertidumbre sobre la etiología (es decir, el papel de las drogas) y su futuro para ser más definitivo. No hay nada de qué estar a la defensiva al usar NOS en estas situaciones. La designación Trastorno psicótico NOS transmite una gran cantidad de información, mientras mantiene provisional lo que merece mantenerse provisional. El objetivo inmediato del tratamiento es claro sin imponer un cierre prematuro en las necesidades de tratamiento a largo plazo o el pronóstico. Esto se puede explicar fácil y productivamente a los pacientes y sus familias.
2- La presentación pertenece claramente a la sección, pero no se ajusta al prototipo de ninguno de los trastornos específicos allí definidos. Por ejemplo, en DSM4 incluimos el trastorno por atracón compulsivo como un ejemplo de trastorno alimentario NOS, en lugar de elevarlo a una categoría codificada por separado. Esto le permite al médico la flexibilidad para diagnosticar a un paciente individual cuando se considere necesario sin reificar prematuramente una categoría que aún no ha superado su prueba de beneficio de riesgo y podría tener consecuencias desafortunadas no deseadas.
3-La condición está por debajo del umbral de los conjuntos de criterios específicos, pero, no obstante, causa angustia o deterioro obvio clínicamente significativo. No hay una línea brillante entre el trastorno mental y la normalidad. La decisión de si un trastorno mental está o no presente de forma inherente tiene que hacerse caso por caso. Las categorías de NOS proporcionan la flexibilidad necesaria para diagnosticar a las personas que se presentan en el límite con normalidad. Los médicos pueden usar la categoría NOS apropiada para el diagnóstico precoz de condiciones subliminales (por ejemplo, "riesgo prepsicótico") cuando esto claramente se justifica para esa persona en particular. Esto es mucho mejor que introducir una categoría específica para "riesgo de psicosis" que inevitablemente identificaría erróneamente a muchas personas que estarían mucho mejor sin diagnóstico y tratamiento.
4-La afección presenta una mezcla de síntomas de diferentes trastornos específicos que son subumbrales individuales pero causan conjuntamente angustia o deterioro clínicamente significativo. La propuesta para un trastorno depresivo de ansiedad mixta es un ejemplo perfecto y se maneja mejor como un NOS. Si se hiciera una categoría oficial, se convertiría inmediatamente en uno de los diagnósticos más populares en DSM5 sin ninguna prueba de que el tratamiento proporcionaría más beneficios que daños a los millones de personas que recibirían el diagnóstico. De todas estas maneras, las categorías de NOS son indispensables. Deben celebrarse, en lugar de denigrarse y utilizarse siempre que sean la mejor descripción del paciente menos típico. La designación NOS nunca es realmente inespecífica o no informativa porque coloca al paciente en una sección adecuada del manual sin proporcionar más certeza o especificidad de la que permite la situación.
Asesoramiento al DSM5 1: Acepte el hecho de que un determinado grado de incertidumbre y heterogeneidad diagnóstica es inherente a la definición de trastorno mental. No busque alcanzar una especificidad total inalcanzable y pseudoprecisa. 2-Apreciar que cada designación NOS proporciona información considerable (por ejemplo, el trastorno psicótico NOS es muy diferente en su tratamiento y las connotaciones pronósticas del desorden del estado de ánimo NOS o del trastorno alimentario NOS). 3-Enumere los ejemplos más comunes en cada categoría NOS y permita que estos sean subtipos de ese NOS- por ejemplo, "Desorden alimenticio NOS, presentación compulsiva" o "Trastorno del estado de ánimo NOS, presentación disfórica premenstrual". 4- Los médicos que utilizan los diagnósticos de NOS tratan casos de límites no prototípicos. Por lo tanto, deben tener especial cuidado al determinar que la presentación va acompañada de suficiente angustia o deterioro clínicamente significativo como para justificar un diagnóstico de trastorno mental. 5-No cree nuevos diagnósticos en un intento vano de reemplazar NOS. Las sugerencias para nuevos diagnósticos del DSM5 deberían estar disponibles como ejemplos bajo el NOS más apropiado ("neurognitivo menor" bajo Desórdenes Cognitivos NOS, etc.). Hay dos excepciones entre los nuevos diagnósticos propuestos: "coercitivo parafílico" e "hipersexualidad", que son construcciones nocivas cuyo uso se debe desalentar del todo, incluso dentro de la rúbrica NOS.
