Algunos gritarían un rotundo, apasionado, todo incluido, "¡Nunca! Sin coacción psiquiátrica, nunca, ni siquiera en las circunstancias más urgentes ".
Una vez sometí la cuestión a su prueba suprema, hace treinta y cinco años, mientras cenaba con Tom Szasz. Tom fue probablemente el mayor defensor de los derechos del paciente desde Pinel (el padre de la psiquiatría moderna que, hace dos siglos, comenzó la profesión con el pie derecho al liberar a los enfermos mentales de sus cadenas).
El histórico libro de Tom, The Myth of Mental Illness , escrito hace medio siglo, contenía una Carta de Derechos cruzada para pacientes psiquiátricos. Argumentó apasionadamente por la dignidad y la libertad de elección de los reclusos enfermos mentales que a menudo se almacenaban de por vida en hospitales que se comparaban de forma adecuada con las fosas de serpientes.
Las experiencias de la niñez de Tom bajo el gobierno represivo y fascista en Hungría lo habían transformado en un defensor radical libertario y acérrimo del imperativo categórico de proteger a toda costa el derecho de los enfermos mentales a tomar sus propias decisiones, incluso si hacían las malas.
Bueno, quizás "no a toda costa". Le presenté a Tom un hipotético en el que su hijo estaba teniendo un episodio psicótico transitorio, escuchaba voces ordenando que se matara, se sintió obligado a actuar en consecuencia y rechazó el tratamiento. Como padre, ¿mantendría sus principios libertarios o protegería a su hijo de sí mismo, incluso si esto requiriera coacción? Tom sonrió tristemente y dijo: "Soy un padre primero y protector de los derechos humanos en segundo lugar".
Recuerdo este episodio ahora por dos razones. Primero, estoy en medio de un intercambio maravilloso con Eleanor Longden tratando de encontrar un terreno común entre la psiquiatría y aquellos que han cuestionado legítimamente algunas de sus prácticas actuales: http://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal/201309 / psiquiatría-escucha …
En segundo lugar, el reciente asesinato masivo en Washington DC probablemente fue provocado por voces y delirios en alguien que no había recibido el tratamiento adecuado. En otra parte, he explicado por qué el control de armas no puede funcionar si se restringe a los enfermos mentales: http://m.huffpost.com/us/entry/2359049. Pero la pregunta aquí es si el tratamiento forzado estaría justificado en alguien que tenga experiencias psicóticas claramente peligrosas.
Tom Szasz fue muy honrado durante el quincuagésimo aniversario de la publicación de su libro y luego murió recientemente a la edad de 91 años. Creo que sé cómo respondería a la pregunta, pero no estoy seguro. Permaneció fuertemente libertario hasta el final, pero siempre tuvo más sentido común que sus seguidores más fervientes.
En lugar de Tom, Eleanor Longden está bien situada para abordar la inquietante cuestión de cómo equilibrar mejor la libertad individual y la dignidad por un lado; con seguridad individual y pública por el otro. Ella es una destacada defensora de los derechos de los pacientes y ella misma fue víctima de los daños causados por el tratamiento psiquiátrico coercitivo.
En nuestro último blog conjunto, Eleanor escribió: "Lo que nosotros [el Movimiento de las Voces de la Audiencia] enfatizamos es algo que a menudo falta en la salud mental convencional: la elección. Creemos que las personas son expertas en su propia experiencia; ese significado no debe ser coercitivamente impuesto por los de afuera ".
Le pedí a Eleanor que abordara el difícil problema planteado por el caso hipotético que presenté a Tom y el real presentado por el asesino en masa de Washington DC. ¿Sería su apoyo al ideal de la libertad del paciente lo suficientemente flexible como para hacer frente a la apremiante exigencia práctica?
Ella escribió: "Los servicios de salud mental no han demostrado razones consistentes y confiables para predecir o adelantarse al comportamiento violento, y como tal, el Movimiento Hearing Voices ha criticado las estrategias generales que intentan justificar formas crónicas y politizadas de coacción".
"Sin embargo, reconocemos que el tratamiento de emergencia es necesario en ocasiones y, si se maneja bien, puede ser un medio de curación, resultados positivos para las personas angustiadas y sus comunidades. La probabilidad de esto aumenta exponencialmente si el tratamiento involuntario se realiza de una manera que minimiza los daños y respeta la dignidad, las necesidades y la seguridad de la persona afectada, donde el uso de la fuerza física se mantiene al mínimo y cuando se implementa como último recurso cuando más estrategias de colaboración han fallado ".
"De lo contrario, una persona ya angustiada puede sentirse aún más traumatizada y privada de sus derechos, menos motivada para comprometerse con el apoyo, y menos propensa a revelar experiencias problemáticas, todos factores que elevan el riesgo futuro".
"Lo que también defendemos es ser muy proactivos desde el principio para tratar de reducir las situaciones de crisis antes de que sucedan, por ejemplo, apoyar a la persona para reclamar la dinámica de poder con voces destructivas, buscar maneras de manejar la emoción abrumadora y promover una sensación de elección y autonomía ".
"La asunción de riesgos positivos es una parte necesaria de la recuperación; de hecho, es lo que distingue a la recuperación activa de los modelos de mantenimiento pasivo, y para lograrlo se requiere una asociación activa entre el cliente, profesionales de salud mental / servicios sociales, amigos y familiares y, como la activista y ex enfermera Karen Taylor dice, 'practicar desde un lugar de libertad en lugar de miedo' ".
Gracias de nuevo, Eleanor. El tratamiento involuntario es quizás la fuente más controvertida de controversia entre la psiquiatría y sus críticos (especialmente los pacientes que fueron forzados a tratamientos que les eran perjudiciales).
En nuestro blog anterior, Eleanor Longden y yo logramos encontrar un terreno común sorprendente en la mayoría de los temas que podrían separar la psiquiatría y la recuperación. En este blog, llegamos a un acuerdo similar sobre esto, quizás la pregunta más difícil de todas.
Donde las líneas brillantes son difíciles de dibujar, el sentido común y la buena voluntad deben prevalecer. Concedido que permitir la necesidad de cualquier coacción es una pendiente resbaladiza, pero nunca aplicar la coacción psiquiátrica, incluso en circunstancias extremas, puede ser peligroso a corto plazo y provocar una coacción mucho peor a largo plazo.
Como lo señala Eleanor, los psiquiatras no pueden predecir la violencia con precisión, pero algunas situaciones son lo suficientemente explosivas como para que alguien las identifique como un llamado a la acción obvio. Alguien tiene que sustituir a un paciente que se ha vuelto claramente peligroso para sí mismo o para los demás. No intervenir cuando la catástrofe es tan tangible sería irresponsable por parte del profesional e ignoraría lo que el paciente desearía hacer si no estuviera afectado por los síntomas psicóticos. La mayoría de los pacientes que lo hacen bien reconocen la necesidad de la intervención y están agradecidos por la protección que brinda. Las instrucciones anticipadas son una forma útil de manejar el riesgo de recurrencia futura.
Aquellos a quienes les va mal son mucho menos indulgentes. Su indignación es siempre comprensible y también está completamente justificada si el tratamiento coercitivo fue innecesario y / o de segunda categoría. Pero hay algunas situaciones que son tan obviamente peligrosas que la coerción es necesaria, incluso si el resultado no puede ser siempre satisfactorio.
Y el tipo de coacción que es más dañino para los enfermos mentales ha cambiado dramáticamente desde que Tom comenzó su carrera. Hace cincuenta años, el temor era el compromiso involuntario a largo plazo con un hospital psiquiátrico. Ahora el riesgo es la prisión, generalmente por delitos molestos que eran completamente evitables si hubiera tratamiento comunitario adecuado, apoyo y vivienda.
Los números cuentan la historia: se han cerrado un millón de camas psiquiátricas; un millón de camas de prisión para pacientes psiquiátricos se han abierto. Hemos experimentado una trans-institucionalización terriblemente coercitiva, no la esperada reducción de la coacción que era el objetivo de la desinstitucionalización.
El tratamiento psiquiátrico coercitivo es ahora relativamente raro; la coerción en la prisión es muy común. Entrar en un hospital psiquiátrico es extremadamente difícil y las estancias suelen ser de aproximadamente una semana. Ser encarcelado es fácil y las oraciones son largas. Los pacientes no deben ser prisioneros. Todos debemos abogar por el fin de esta barbaridad.
Eleanor y yo llegamos a estos temas desde experiencias opuestas, pero convergimos estrechamente en nuestra comprensión y conclusiones. Para ambos, la ideología es mucho menos importante que las soluciones de sentido común. Los enfermos mentales tienen muchas necesidades no satisfechas y sufren una gran e inmerecida coacción. Quienes nos preocupamos por su bienestar debemos unificar nuestros esfuerzos y detener las tontas disputas que no resuelven nada y no ayudan a nadie.
