Determinar si un problema médico representa una "pérdida inminente de la vida o la integridad física" de un paciente parece que debería constituir una situación directa, sí o no, para que un médico de urgencias lo descubra. Es el corazón de lo que define una "emergencia médica".
Por ejemplo, casi todos estarían de acuerdo en que si el corazón de una persona ha dejado de latir repentinamente, los pulmones dejaron de respirar y el paciente está comatoso, los paramédicos y un médico de urgencias deberían hacer todo lo posible por salvar la vida del paciente.
(Por supuesto, a menos que el paciente tenga una orden estricta de no resucitar / no intubar (DNR / DNI) como a veces es el caso con pacientes muy ancianos / con enfermedad terminal).
O casi todos estarían de acuerdo en que si una lesión ha provocado que la arteria femoral o braquial de una persona empiece a brotar con una presión sanguínea que disminuye rápidamente, sería difícil argumentar éticamente contra la colocación de un torniquete, la estabilización hemodinámica y la evaluación / intervención rápida de un traumatólogo / cirujano vascular
Al considerar las motivaciones y la conducta de un médico de urgencias, ¿debería el paternalismo ser una mala palabra?
Considere el siguiente ejemplo, en el que entran en conflicto los principios del deber de un médico por la beneficencia y el derecho del paciente a la autonomía. Las sombras de gris predominan aquí.
Una mujer de 80 años con antecedentes de problemas médicos múltiples, excentricidad y tal vez signos tempranos de demencia que viven solos son traídos por paramédicos después de que los vecinos llaman a la policía para realizar un control de bienestar ya que no habían visto o escuchado de la mujer en cinco días. Por lo general, ven u oyen de ella al menos cada dos días. No estaba respondiendo a su puerta, el correo y los papeles se estaban acumulando, y no estaba contestando su teléfono.
El médico de urgencias la examina: el paciente es algo irascible pero está orientado y parece seguir la conversación. Sus dos piernas están hinchadas justo por encima de la rodilla, rojas y calientes al tacto, pero la pierna izquierda es mucho, mucho peor que la derecha. Es tenso y sensible al tacto. Se pueden ver rayas rojas que se extienden hasta su ingle desde alrededor de la rodilla. El dedo pequeño del pie izquierdo se está poniendo negro. Ella tiene fiebre baja. Ella no permite que el médico examine los ganglios linfáticos en su ingle.
Para el médico de urgencias, está claro qué se debe hacer médicamente para este paciente con un caso grave de celulitis. Aunque la paciente no tiene gangrena en este punto, su riesgo de desarrollarla es moderadamente alto. Y la gangrena, por supuesto, haría inminente la pérdida de una extremidad y posiblemente la pérdida de la vida, de modo que el paciente podría ser llevado a la sala de operaciones debido a que la situación se convertiría en una emergencia médica.
Sin embargo, el médico de urgencias pensó que podría anticipar la posible complicación de la gangrena si el paciente aceptara que le extrajeran sangre, le enviaran hemocultivos, le hicieran radiografías de pies y de pantorrillas para investigar una posible infección ósea, comenzaron los antibióticos por vía intravenosa. , y la consulta de un cirujano, quien vería si una incisión y el drenaje de la infección serían beneficiosos. El médico de urgencias vio el caso como una infección grave pero absolutamente tratable.
Las siguientes preguntas pueden hacerse al médico de la sala de emergencias:
¿Estaba el paciente en riesgo de perder su pierna izquierda inminentemente? "Realmente no. Probablemente estará bien por un día o dos, pero luego. . "
¿Estaba el paciente en riesgo de morir inminentemente? "No. La meditación y los signos vitales están realmente bien. La sepsis sería lo más peligroso y ella no está allí en este momento ".
Entonces, ¿qué va a pasar si la infección de su pierna no se trata? ¿Cuáles son las posibilidades de que ella esté en riesgo de perder su pierna o su vida? "Diría que las posibilidades de que eventualmente requiera una amputación que salve vidas son altas. ¿Deberíamos esperar eso? ¿Deberíamos esperar a que se contagie de sepsis, a delirar con fiebre alta, cuando su presión sanguínea tocara fondo y sería una candidata mucho más peligrosa para la cirugía si fuera necesario?
Entonces, ¿cómo el médico de urgencias le comunica su preocupación al paciente?
"¿Cómo está, Sra. Smith?", Pregunta el Dr. Jones al regresar a la sala de examen para analizar la situación.
"Realmente quiero salir de aquí", dice la Sra. Smith. "No hay ninguna razón para que esté aquí".
"En realidad, estás muy enfermo. ¿Cuánto duele la pierna?
"No, no duele en lo más mínimo".
"Estoy sorprendido porque según mi examen, parece que tienes una infección muy grave en las piernas llamada celulitis, tu izquierda peor que tu derecha".
"No pasa nada con mis piernas".
"Pero te encontraron en el piso de tu departamento. Cuando llegaron los paramédicos, no podías levantarte. Tuvieron que llevarte a la camilla ".
(Silencio de la Sra. Smith)
"Hay algunas cosas que recomiendo que hagamos", dice el Dr. Jones.
(Todavía silencio)
"Antes que nada, dado que no puedes caminar por tu cuenta y estás enfermo, quiero admitirte en el hospital".
"No tienes derecho. No te hice nada. ¿Por qué te quitas mis derechos? Yo vivo una vida simple. Me gusta mi independencia, vivir solo ".
Ignorando las protestas del paciente por el momento, el Dr. Jones continúa, "Además, la Sra. Smith, me gustaría extraerle la sangre, comenzar una línea intravenosa para antibióticos. Incluso podría necesitar cirugía para aliviar la presión sobre sus piernas. Esta infección es muy grave, pero creo que podemos superarla si comenzamos ahora. Llegaste al hospital justo a tiempo. Otro día o dos y estarías en riesgo de morir. Si no lo tratamos agresivamente ahora, entonces existe un riesgo muy alto de que esta infección se extienda al resto de su cuerpo y lo mate ".
"¡NO!", Grita la Sra. Smith. "¡No tendré nada de eso! Me voy a casa. Llama a mi vecina Phoebe, ella vendrá a buscarme, me llevará a casa ".
Frustrado pero diplomático, el Dr. Jones dice con calma: "Escuché lo que está diciendo, la Sra. Smith. Te gustaría ir a casa No quiere que hagamos algo médicamente por usted en este momento. Volveré un poco para hablar más. Esta es una infección muy grave y el tratamiento es sencillo y probablemente funcione. Me gustaría que lo pienses un poco más ".
"Bien, doctor", dice la Sra. Smith, aparentemente cansada, la interacción le roba parte de su energía.
Pero el Dr. Jones sabe cómo suelen ser estas cosas. Es probable que la Sra. Smith continúe rechazando estas intervenciones que potencialmente pueden salvarle las extremidades y salvarle la vida.
Y si ese es el caso, entonces el Dr. Jones tendrá que obtener la consulta de un psiquiatra para evaluar la capacidad de la Sra. Smith, un parámetro clínico, para tomar decisiones con respecto a su atención médica. Y luego, podría solicitar al tribunal una audiencia de legalización de pruebas para determinar si el paciente tiene competencia, un término legal, para tomar decisiones con respecto a su atención médica.
A menos que, por supuesto, lo que ahora es una situación médica urgente se convierta en una verdadera emergencia y luego el médico pueda proceder sin el consentimiento del paciente.
(Continuará)
Copyright Paul R. Linde, MD
