DMDD: el diagnóstico equivocado en el lugar equivocado

La segunda sección del DSM-5 es el corazón del sistema; contiene 23 categorías de enfermedades psiquiátricas y sus criterios de diagnóstico. Por ejemplo, estas categorías incluyen trastornos depresivos, trastornos bipolares y relacionados y trastornos del neurodesarrollo. Dentro de cada categoría de enfermedad psiquiátrica se describen diagnósticos específicos y sus criterios diagnósticos. La categoría bajo la cual se enumera una enfermedad crea una expectativa de que la enfermedad está relacionada con la categoría. Por ejemplo, en el DSM-IV, el trastorno obsesivo compulsivo se agrupó en la categoría Trastornos de ansiedad, lo que refleja la comprensión del tiempo en que el trastorno obsesivo compulsivo era un trastorno de ansiedad. En el DSM-5, no figura en la categoría de Trastornos de ansiedad, sino que ahora está en su propia categoría. Ya no se considera un trastorno de ansiedad.

La categoría en la que se coloca una enfermedad puede tener una gran influencia en los esfuerzos de los médicos para comprender y tratar un trastorno. La suposición justificada es que la enfermedad enumerada tiene una posible relación con la categoría en la que se encuentra, así como con otras enfermedades enumeradas en la misma categoría. Hay al menos algunos síntomas compartidos entre los trastornos en la misma categoría y la etiología y el tratamiento de los trastornos podría ser similar.

Al examinar la categoría DSM-5 de los Trastornos Depresivos, la primera enfermedad discutida es el Trastorno de Disregulación del Humor Disruptivo (DMDD) (1). Como se demostrará, DMDD no es un trastorno depresivo y enumerarlo como uno es un error consecuente.

Aunque existen muchas coberturas y excepciones para hacer el diagnóstico de DMDD en el DSM-5, el criterio esencial es: tres berrinches por semana como mínimo y un estado de ánimo persistente e irritable entre los berrinches. Los berrinches y el estado de ánimo irritable deben haber durado al menos un año, y el diagnóstico debe ser evidente a los 10 años. El diagnóstico no puede hacerse antes de los seis años y después de los 18 años. El diagnóstico no se puede realizar en niños con trastorno bipolar. Según el texto del DSM-5, el diagnóstico de DMDD se creó para evitar el diagnóstico erróneo de trastorno bipolar en niños con irritabilidad crónica pero sin síntomas de manía. En niños con DMDD y trastorno negativista desafiante (ODD), se debe dar el diagnóstico de DMDD, pero ODD no lo es. En DMDD, la irritabilidad entre rabietas está presente y es más grave que en ODD. Los pacientes con TDAH y pacientes con depresión pueden recibir un diagnóstico de DMDD. Según el DSM-5, los pacientes cuya irritabilidad solo está presente cuando los pacientes están deprimidos deben recibir un diagnóstico de depresión en lugar de DMDD.

• Propiedad del perro, estrés y encontrar romance
• ¿La autocompasión es autocomplaciente?
• No reprimimos recuerdos dolorosos de la niñez
• Prozac prehistórico
• ¿Quién se pone más celoso, hombres o mujeres?

La irritabilidad no es un síntoma de depresión en adultos. Aunque en niños y adolescentes es un síntoma de depresión permitido, no es específico y se encuentra en la mayoría de los trastornos psiquiátricos. El texto del DSM-5 explica la clasificación de la DMDD como un trastorno depresivo debido al estado irritable entre las rabietas y porque se ha informado que los niños irritables se convierten en adultos deprimidos. La irritabilidad entre rabietas no presta ningún valor al diagnóstico de depresión, y la irritabilidad en adultos no es un síntoma de depresión permitido. La irritabilidad entre los berrinches parece ser una medida de la severidad de la oposición del paciente más que un síntoma de un nuevo trastorno depresivo.

Este punto se subraya en el texto del DSM-5 en una discusión separada del diagnóstico de depresión mayor en el que se observa que la irritabilidad en pacientes con TDAH no debe contarse para el diagnóstico de depresión a menos que la irritabilidad solo ocurra en los momentos en que el niño exhibe los síntomas usuales de depresión (2).

El diagnóstico de un trastorno únicamente sobre la base de la especulación sobre su resultado longitudinal no tiene precedentes en DSM. Por el contrario, los diagnósticos en DSM se basan en la presencia de síntomas actuales, observables y bien definidos.

• Cómo manejar su ira contra su hijo
• Manteniendo la fe con Cindy Williams
• La tristeza de la polarización partidista
• ¿La cirugía de pérdida de peso es la cura mágica para la obesidad?
• Cambio real duradero

No hay consecuencias clínicas inoportunas de clasificar erróneamente DMDD como un trastorno depresivo. En primer lugar, el diagnóstico puede llevar al médico a tratar el trastorno como si fuera depresión mayor, con medicamentos ISRS. No hay evidencia de que estos medicamentos sean efectivos para DMDD. En segundo lugar, el diagnóstico puede alejar el foco del tratamiento de los síntomas del paciente: irritabilidad y rabietas. De acuerdo con mi experiencia clínica y haber tratado a muchos cientos de niños que cumplirían los criterios de DMDD, lo que estos niños realmente tienen es un trastorno oposicional desafiante y, casi siempre, TDAH. El trastorno desafiante oposicional y el TDAH responden bien y de manera segura a la modificación del comportamiento y a la medicación estimulante.

Colocar DMDD en los Trastornos Depresivos en lugar de en una categoría de Conducta Disruptiva es un perjuicio para estos niños y el campo.

1. Asociación Americana de Psiquiatría. Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales , ^5ª ed. pp. 156-160. Arlington VA. Asociación Americana de Psiquiatría 2013.

2. Asociación Americana de Psiquiatría. Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales , ^5ª ed. pag. 167 Arlington VA. Asociación Americana de Psiquiatría 2013.

Copyright Stuart L. Kaplan, MD, 2013

Stuart L. Kaplan, MD, es el autor de Tu hijo no tiene trastorno bipolar: cómo la ciencia mala y las buenas relaciones públicas crearon el diagnóstico .