Eficacia del tratamiento de delincuentes sexuales aún en el aire

"¿Completó el tratamiento?"

Esa es una cuestión candente para los jueces y jurados en juicios de depredadores sexualmente violentos. Comprensiblemente, antes de que decidan liberar a alguien que ha sido condenado por abusar sexualmente de un niño, quieren asegurarse de que está sinceramente arrepentido y de haber adquirido las herramientas para cambiar su vida. En resumen, quieren un certificado de rehabilitación que acredite su bajo riesgo.

Pero, ¿el tratamiento formal del delincuente sexual realmente reduce el riesgo?

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Una revisión sistemática no encontró estudios científicamente rigurosos que establezcan un vínculo entre la finalización del tratamiento y un riesgo reducido de reincidencia entre hombres que han abusado sexualmente de niños.

Esto no es una noticia fresca. Sabíamos por revisiones de investigación anteriores que:

• Cualquier efecto del tratamiento fue modesto, en el mejor
• El tratamiento funciona mejor para la pequeña minoría de delincuentes de muy alto riesgo, mientras que posiblemente agrava el riesgo para la gran mayoría de los hombres con menor riesgo de reincidencia.
• Los delincuentes mayores, debido principalmente a su muy bajo riesgo, no obtienen beneficios tangibles del tratamiento

Pero considerando tanto la prevalencia como el daño del abuso sexual infantil, sorprendentemente hay poca investigación de alta calidad sobre intervenciones efectivas. En parte, esto se debe a la mentalidad de bloquear y 'echar a perder la llave' de los responsables de las políticas. Y en parte es debido a las dificultades éticas en la implementación de procedimientos de diseño aleatorio, un sello distintivo del método científico, porque a los hombres asignados a un grupo de control se les negaría un tratamiento que podría reducir su riesgo y en algunos casos acortar sus términos de prisión.

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En las bases de datos de investigación de fregado, un equipo de investigación internacional de seis miembros solo pudo localizar tres estudios experimentales bien diseñados. Estos incluyeron uno con adultos, uno con adolescentes y otro con niños. Solo en el estudio con adolescentes se demostró que el tratamiento reduce la reincidencia. Ese proyecto utilizó la terapia multisistémica, un enfoque muy prometedor que integra a la familia y a la comunidad en general en el tratamiento.

Incluso ampliando la búsqueda para incluir estudios observacionales que carecían de diseños experimentales, el equipo de investigación encontró que solo cinco estudios con un riesgo suficientemente bajo de sesgo de investigación se consideran confiables. Ninguno de los cinco estudios observacionales demostró que el tratamiento formal -principalmente la terapia cognitiva conductual con prevención de recaídas- afecta la reincidencia sexual.

Se excluyeron los estudios de alto sesgo, en los que el diseño del estudio presentó una alta probabilidad de hallazgos poco confiables. Un ejemplo de tal sesgo de investigación sería un estudio en el que los delincuentes tratados y no tratados difieren en una variable que se sabe que afecta el riesgo. Cuando los sujetos no se asignan al azar a grupos de tratamiento o control, las diferencias observadas entre los grupos pueden deberse a factores externos al tratamiento en sí.

El tratamiento en la mayoría de los programas formales de delincuentes sexuales es cognitivo-conductual, y se basa principalmente en la terapia grupal manual. Por ejemplo, los ejercicios grupales desafían el pensamiento distorsionado, la negación y la minimización.

El equipo de investigación no encontró estudios mínimamente adecuados sobre la eficacia del tratamiento farmacológico con fármacos antiandrógenos, más popularmente conocido como "castración química". Consideraron que esta omisión era "particularmente llamativa", a la luz de la importancia de este método en los debates públicos.

¿El tratamiento puede causar daño?

Teniendo en cuenta "los efectos generales del tratamiento poco impresionante" que se encontraron, los investigadores advirtieron a los médicos que trabajan con delincuentes sexuales que consideren los posibles efectos negativos del tratamiento:

En determinadas circunstancias, con algunas personas y algunas intervenciones, el tratamiento podría aumentar el riesgo de reincidencia sexual. Por ejemplo, las intervenciones prolongadas o intensas para los delincuentes con bajo riesgo de recaída, o la agrupación de delincuentes de bajo riesgo con aquellos en alto riesgo de reincidencia, podrían resultar en resultados adversos ".

Advirtieron especialmente contra el tratamiento innecesario de los niños. Con un riesgo de reincidencia muy bajo entre los niños no tratados, el tratamiento puede llevar a una "estigmatización injustificada y podría afectar negativamente el desarrollo del niño … Si estos niños son sometidos a una terapia excesivamente intensa o inapropiada, esto podría aumentar el riesgo de conducta antisocial futura".

El equipo fue dirigido por el destacado investigador y profesor Niklas Långström e incluyó al investigador canadiense R. Karl Hanson , la psicóloga Pia Enebrink , la psiquiatra forense Eva-Marie Laurén y los investigadores Jonas Lindblom y Sophie Werkö . La investigación fue encargada y parcialmente financiada por el gobierno sueco.

La Convención sobre la Protección de los Niños contra la Explotación Sexual y el Abuso Sexual, ratificada por 27 países hasta ahora, exige un tratamiento efectivo para los abusadores sexuales de niños, personas con mayor riesgo de cometer tales delitos y niños con problemas de conducta sexual.

Este mandato es un problema, dada la evidencia no concluyente de que el enfoque de tratamiento dominante funciona.

Enfoque manualizado y único para todos

Mi propia creencia es que el enfoque único de terapia grupal manualizada, impulsado en parte por la escasez de médicos altamente calificados y talentosos en instituciones burocráticas, nunca puede satisfacer las necesidades de una población heterogénea de delincuentes. De hecho, en manos de técnicos mal entrenados, gran parte de lo que se considera "tratamiento" es en realidad un castigo disfrazado. Como señaló la profesora de antropología Dany Lacombe en su perspicaz estudio etnográfico, el tratamiento de delincuentes sexuales puede paradójicamente consolidar la desviación a través de su obsesión obsesiva por el sexo. Como le dijo un paciente de 18 años a Lacombe:

"Quieren escuchar que siempre tengo fantasías y que tengo más malas que buenas. Pero no tengo los malos a menudo. Yo hago los malos. Los hago realmente malos porque no me dejarán en paz ".

El tratamiento genuino, como todos debemos recordar de nuestra formación de posgrado, tiene que ver con la relación empática, no con la técnica. De hecho, aunque cada vez más psicólogos han internalizado el mantra de la industria de seguros de que la terapia cognitivo-conductual (TCC) es el tratamiento de elección "basado en la evidencia" para una variedad de condiciones, esto no es realmente cierto. Por ejemplo, en un nuevo ensayo clínico aleatorizado publicado en el American Journal of Psychiatry , la terapia psicodinámica se realizó igual de bien en el tratamiento de la depresión.

El equipo de investigación advirtió que su fracaso para encontrar efectos significativos del tratamiento no debe interpretarse en el sentido de que el tratamiento actualmente implementado es ineficaz. Las bajas tasas básicas de reincidencia entre los delincuentes sexuales hacen que sea difícil encontrar efectos de tratamiento sin grandes tamaños de muestra y largos períodos de seguimiento, señalan.

Además, un estudio temprano realizado en California proporcionó cierta evidencia de que no fue la finalización formal del tratamiento per se la que redujo el riesgo sino, más bien, la internalización de los mensajes de tratamiento y el deseo de cambiar, algo que es más difícil de medir.

El equipo de investigación emitió un llamado para ensayos controlados aleatorios multinacionales a gran escala. Mientras tanto, ante la ausencia de pruebas sólidas de que la terapia de grupo cognitivo-conductual manual funcione según lo previsto, recomiendan un cambio a una evaluación y tratamiento más individualizados.

Esa es una recomendación sólida y muy bienvenida.

El estudio es: "Evitar que los abusadores sexuales de niños reincidan: revisión sistemática de intervenciones médicas y psicológicas" disponible gratuitamente en línea en el British Medical Journal (AQUÍ).