El 17 de diciembre de 2010 fue un día especial en la historia del diagnóstico psiquiátrico. Bob Spitzer se retiró después de una notable carrera de cincuenta y dos años. El evento se celebró en una cálida y maravillosa conferencia celebrada en su honor en la Universidad de Columbia, donde Bob ha trabajado durante los últimos cincuenta y dos años. Decenas de colegas y estudiantes de Bob dieron discursos describiendo su poderosa influencia en nuestro campo y su impacto personal en nuestras vidas.
Sin duda o par, Bob ha sido el psiquiatra más importante de nuestro tiempo. Freud y Adolph Meyer fueron las mayores influencias en la psiquiatría estadounidense durante la primera parte del siglo XX. Pero Spitzer los reemplazó en 1980 con la publicación del DSM III. Y seguirá siendo la figura central hasta que podamos ir más allá de su método de diagnóstico descriptivo con pruebas biológicas y una comprensión más profunda de las múltiples causas de la psicopatología.
Desafortunadamente, este será un proceso laborioso y gradual que durará muchas décadas. Ciertamente, la notable revolución de la neurociencia está revelando los secretos de nuestra naturaleza, pero al mismo tiempo nos ha enseñado cuán complicadas y heterogéneas son las causas de la enfermedad mental. No existe esquizofrenia, el cuadro clínico que describimos con este término puede ser causado por cientos de causas subyacentes diferentes. Describir los trastornos psiquiátricos claramente es un instrumento contundente pero útil en el diagnóstico y el tratamiento: lo mejor que podemos hacer hasta que los comprendamos a un nivel mucho más profundo y más detallado. Y Bob ha sido y seguirá siendo nuestro maestro descriptor.
Antes del DSM III, el diagnóstico psiquiátrico estaba en un estado triste, y con él, la psiquiatría. Dos médicos que consultaban al mismo paciente a menudo no estaban de acuerdo con el diagnóstico. Esto incrustó un tipo de aleatoriedad en la selección del tratamiento y fue un obstáculo insuperable para la investigación significativa. Bob tenía la visión, los conocimientos técnicos, la destreza diplomática, la energía y la terquedad para dar la vuelta por sí solo a toda una profesión. Reemplazó el diagnóstico psiquiátrico idiosincrásico, impresionista e inseguro con conjuntos de criterios precisos y sistemáticos que (al menos en condiciones óptimas) podrían producir altos niveles de concordancia diagnóstica. Esto facilitó el trabajo clínico, fue esencial para la investigación, mejoró la educación y aportó cierto sentido a la medicina forense.
Quizás aún más significativo, Bob y DSM III ayudaron a salvar a la psiquiatría como especialidad médica. La falta previa de un sistema de diagnóstico adecuado había hecho que la psiquiatría se tambaleara hacia la hermenéutica y se alejara de la curación. El DSM III ancló la psiquiatría a la medicina y la ciencia. Antes, el diagnóstico psiquiátrico era ignorado y prácticamente inútil. Ahora era el centro de cada conversación clínica, de investigación, enseñanza y forense. La investigación psiquiátrica había rezagado la medicina, ahora es la segunda mejor financiada (después de la medicina interna) en la mayoría de las escuelas de medicina.
DSM III también fue un best seller sorpresivo y un fenómeno cultural inesperado. Se han vendido millones de copias de DSM, mucho más que el número total de médicos. Los DSM se convirtieron en un vehículo útil de autodiagnóstico (y tal vez un tema no tan útil de golpeteo de cóctel y de insultos en disputas familiares). El DSM III también cambió la forma en que nos vemos a nosotros mismos: muchas personas que antes se preocupaban por comprender sus motivaciones inconscientes ahora se concentran en comprender su trastorno psiquiátrico.
No todos los impactos han sido positivos. Como en todas las revoluciones, ha habido un desafortunado rebasamiento. En las manos de reduccionistas biológicos ingenuos, las categorías de DSM a veces se han sobrevalorado como enfermedades y se han adorado como iconos falsos. La disponibilidad de un sistema de diagnóstico claro ha fomentado los esfuerzos masivos de marketing de las compañías farmacéuticas para "vender lo malo" a fin de "vender la píldora". A menudo, hemos perdido de vista los significados psicológicos, la importancia de la relación médico paciente, el enorme poder beneficioso de la tintura de tiempo y el placebo. Pero la mayor parte de la culpa proviene de cómo se usa DSM, no cómo está escrito. En general, el DSM III fue el paso adelante más útil, influyente y progresivo en el diagnóstico psiquiátrico desde el primer sistema moderno desarrollado por Pinel hace 200 años.
Bob ha tenido otro impacto menos conocido, pero no menos importante, en nuestra sociedad. A principios de la década de 1970, jugó un papel decisivo en la eliminación de la homosexualidad del DSM II, refutando la noción de que la orientación sexual es una preocupación de la psiquiatría. El reconocimiento de la psiquiatría de que la homosexualidad no es una enfermedad jugó un papel clave en la posterior expansión del respeto de la sociedad y los derechos civiles. Los esfuerzos de Bob fueron fundamentales para el proceso que condujo a la reciente derogación histórica de la política discriminatoria de "no preguntar / no contar" del ejército.
Bob se retiró de Columbia, pero no de sus esfuerzos incansables, ya menudo solitarios, para preservar la integridad de nuestro sistema de diagnóstico. Fue el primero en darse cuenta de que el DSM 5 estaba mal lanzado con acuerdos de confidencialidad innecesarios y minutos furtivos. Me pidió que me uniera a su protesta para abrir el proceso antes de que se cerrara. Para mi vergüenza, me negué a ayudar y dejé a Bob a estar solo como la única voz de la razón y la experiencia cuando el desastre comenzó a desarrollarse. ¿Por qué el hombro frío? Simplemente era demasiado vago, demasiado desconectado, demasiado cauteloso de la controversia. Lo siento, Bob. Tal vez un esfuerzo conjunto más temprano coordinado podría haber ayudado. Pero ahora estamos en ello durante todo el tiempo y ambos seguiremos intentando llevar el sentido común al proceso que hasta ahora ha estado aislado de él.
Para terminar, echemos un vistazo a quienes son los grandes nombres en el diagnóstico psiquiátrico durante los últimos 2500 años. La lista breve debería incluir indiscutiblemente a Hipócrates, Galeno, Sydenham, Pinel, Kraepelin, Freud y Spitzer. No está mal compañía. Así se hace, Bob.
