Engañado por la mala ciencia

La cobertura mediática de la psicoterapia a menudo aconseja a las personas buscar terapia "basada en la evidencia".

Pocos fuera de las profesiones de salud mental se dan cuenta de que el término "basado en la evidencia" se ha convertido en una forma de marketing o de marca (ver mi blog anterior). Se refiere a las terapias realizadas siguiendo los manuales de instrucciones, desarrollados originalmente para crear tratamientos estandarizados para ensayos de investigación. Estas terapias pre-guiadas o "manualizadas" son típicamente breves, altamente estructuradas y casi exclusivamente identificadas con la terapia cognitiva conductual o TCC.

Los investigadores académicos rutinariamente exaltan las terapias "basadas en la evidencia" estudiadas en entornos de investigación y denigran la psicoterapia tal como la practican la mayoría de los terapeutas. Sus comentarios van desde la histérica ("La desconexión entre lo que hacen los médicos y lo que la ciencia ha descubierto es una vergüenza inconcebible". El profesor Walter Mischel, citado en Newsweek ) hasta las aparentemente prudentes y sobrias ("Las terapias basadas en la evidencia funcionan un poco más rápido , un poco mejor, y para situaciones más problemáticas, más poderosamente. "- Profesor Steven Hollon, citado en Los Angeles Times ). Incluso el ex presidente de la Asociación Estadounidense de Psicología Alan Kazdin se subió al carro diciendo a la revista Time que la psicoterapia está "sobreestimada y desactualizada" y lamentando que sea difícil encontrar referencias para "tratamientos basados ​​en la evidencia como la terapia cognitivo-conductual".

Uno podría suponer a partir de tales comentarios que la fuerte evidencia científica muestra que la terapia "basada en la evidencia" (lectura manual ) es superior a la psicoterapia tal como la practican la mayoría de los médicos en el mundo real.

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¿La evidencia científica realmente muestra esto?

Mito n.º 1: la terapia "basada en la evidencia" es más efectiva que otras psicoterapias

Casi todas las pruebas que respaldan la terapia "basada en evidencia" provienen de estudios que comparan la terapia "basada en evidencia" con ninguna terapia, o para controlar grupos que reciben terapias simuladas que sirven como láminas y que no están diseñadas para ser alternativas serias.

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Esta investigación nos dice solo que la terapia "basada en la evidencia" es mejor que no hacer nada (o hacer algo que no pretende ser una alternativa seria). No nos dice cómo la terapia "basada en evidencia" se compara con la psicoterapia del mundo real que una persona recibiría de un profesional calificado de salud mental.

¿Qué pasa con los estudios que comparan las terapias "basadas en la evidencia" con las terapias alternativas legítimas? Dichos estudios son escasos pero sus resultados son claros y consistentes: no muestran ninguna ventaja para las terapias "basadas en la evidencia". Un análisis publicado en la prestigiosa Clinical Psychology Review exploró el tema en profundidad. A medida que los grupos de control se aproximan más a la psicoterapia legítima provista por profesionales calificados de la salud mental ( cualquier tipo de terapia legítima), cualquier ventaja aparente para la terapia "basada en la evidencia" desaparece. Escribiendo en un lenguaje académico cuidadoso, los autores concluyen: "No hay pruebas suficientes para sugerir que el transporte de una terapia basada en la evidencia a la atención de rutina que ya involucra psicoterapia mejorará la calidad de los servicios" ^1.

El mismo artículo ofrece una visión verdaderamente inquietante de los ensayos de investigación de psicoterapia. Las intervenciones provistas a los grupos de control y etiquetadas como "tratamiento como siempre" por los investigadores originales "eran predominantemente 'tratamientos' que no incluían ninguna psicoterapia". En otros casos, el llamado "tratamiento como de costumbre" involucraba una pseudo-terapia cojera, donde los terapeutas se les impidió proporcionar el tratamiento que normalmente brindan. Los autores expresaron su frustración con estas prácticas de investigación engañosas en, una vez más, tonos académicos discretos: "Formar a los terapeutas para evitar que usen ciertas acciones terapéuticas que típicamente se emplean en su práctica no puede clasificarse lógicamente como un tratamiento como de costumbre".

Otra forma de evaluar cómo las terapias "basadas en la evidencia" se comparan con la terapia de palabras reales es a través de estudios naturalistas. Estos estudios siguen a pacientes tratados por médicos ordinarios en la práctica diaria. Los pacientes son evaluados antes y después del tratamiento para medir la mejoría o el tamaño del efecto. El tamaño del efecto se puede comparar con los tamaños del efecto para terapias "basadas en la evidencia" en ensayos de investigación publicados.

Un estudio naturalista especialmente riguroso, publicado en el Journal of Consulting and Clinical Psychology, siguió a 5.704 pacientes deprimidos que recibieron terapia en el mundo real de médicos con licencia cubiertos por sus planes de seguro de salud. ² Los médicos no fueron especialmente entrenados o calificados; eran practicantes ordinarios con títulos de maestría o superiores en psicología, terapia familiar y matrimonial, trabajo social clínico, psiquiatría o enfermería psiquiátrica, no un grupo de "alto poder" de ninguna manera. Los resultados obtenidos por los médicos del mundo real no difirieron de los de las terapias "basadas en la evidencia" en ensayos de investigación controlados. Cinco estudios publicados utilizaron métodos similares para evaluar la terapia del mundo real. Ninguno mostró una ventaja para la terapia "basada en la evidencia".

Incluso estos estudios sobreestiman los beneficios reales de la terapia "basada en evidencia", porque los tamaños de efecto publicados para la terapia "basada en evidencia" están sesgados por "sesgo de publicación": los hallazgos de investigación favorables tienden a publicarse y los hallazgos desfavorables tienden a suprimirse. El sesgo de publicación afecta a muchas áreas de investigación y crea la impresión de que los tratamientos funcionan mejor de lo que realmente lo hacen.

En la investigación sobre la terapia "basada en evidencia", el nivel de sesgo de publicación es sorprendente: un análisis en el British Journal of Psychiatry calculó que los tamaños de efecto publicados para CBT están exagerados en un 60% a 75% debido al sesgo de publicación. ³ En otras palabras, los beneficios reales son solo una fracción de lo que retrata la literatura de investigación. Si la terapia "basada en la evidencia" y en el mundo real se compara en igualdad de condiciones ajustando el sesgo de publicación, la terapia del mundo real parece ser más efectiva.

Realidad:

Afirma que la terapia "basada en la evidencia" es más efectiva que la terapia del mundo real carecen de base científica. Los investigadores académicos han estado vendiendo un mito, uno que mejora las carreras de los investigadores académicos, pero no necesariamente el bienestar de los pacientes.

No es solo mi conclusión de que las terapias promovidas y comercializadas como "basadas en evidencia" no otorgan beneficios especiales. Es la conclusión científica oficial de la Asociación Estadounidense de Psicología, basada en una revisión exhaustiva de la investigación de psicoterapia realizada por un panel de expertos. Esta conclusión es explicada por la Asociación Americana de Psicología en una resolución oficial de política.

Jonathan Shedler, PhD practica psicoterapia en Denver, Colorado y en línea por videoconferencia. Es profesor clínico asociado en la Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado. El Dr. Shedler brinda conferencias a audiencias profesionales a nivel nacional e internacional y brinda supervisión y consulta clínicas por videoconferencia a profesionales de la salud mental de todo el mundo.

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Nota: Para los lectores que deseen más información detallada sobre los malentendidos que rodean la terapia "basada en la evidencia", les proporciono a continuación una lista de los principales artículos académicos. Proporcionan los antecedentes para evaluar la literatura de investigación para usted:

Wachtel, PL (2010). Más allá de las "tecnologías ecológicamente racionales": suposiciones problemáticas en la búsqueda de prácticas basadas en la evidencia. Psicología Psicoanalítica , 27, 251-272.

Parker, G. y Fletcher, K. (2007). Tratamiento de la depresión con psicoterapias basadas en la evidencia: una crítica de la evidencia. Acta Psychiatrica Scandinavica , 115, 352-359.

Westen, D., Novotny, CM, Thompson-Brenner, H. (2004). El estado empírico de las psicoterapias apoyadas empíricamente: supuestos, hallazgos e informes en ensayos clínicos controlados. Psychological Bulletin , 130, 631-663.

Beutler, LE (2009). Hacer que la ciencia sea importante en la práctica clínica: redefinir la psicoterapia. Psicología Clínica: Ciencia y Práctica , 16, 301-317.

Asociación Americana de Psicología (2013). Reconocimiento de la eficacia de la psicoterapia. Psicoterapia , 50, 102-109.

Duncan, BL y Miller, SD (2006). Los manuales de tratamiento no mejoran los resultados. En JC Norcross, LE Beutler, RF Levant (Eds.), Prácticas basadas en evidencia en salud mental: debate y diálogo sobre las preguntas fundamentales (pp. 140-149). Washington, DC: Asociación Americana de Psicología.

______________
¹ Wampold, BE, Budge, SL, Laska, KM, Del Re, AC, Baardseth, TP, Fluckiger, C., Minami, T., Kivlighan, DM, Gunn, W. (2011) Tratamientos basados ​​en evidencia para la depresión y ansiedad versus tratamiento habitual: un metanálisis de comparaciones directas. Clinical Psychology Review, 31, 1304-1312.

² Minami, T., Wampold, BE, Serlin, RC, Hamilton, EG, Brown, GS, Kircher, JC (2008). Evaluación comparativa de la eficacia del tratamiento de psicoterapia para la depresión en adultos en un entorno de atención administrada: un estudio preliminar. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 116-124.

³ Cuijpers, P., Smit, F., Bohlmeijer, E., Hollon, SD, y Andersson, G. (2010). Eficacia de la terapia cognitivo-conductual y otros tratamientos psicológicos para la depresión en adultos: estudio metaanalítico del sesgo de publicación. British Journal of Psychiatry, 196, 173-178.

© 2013 por Jonathan Shedler