El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno a menudo debilitante que afecta al 1-3% de la población de los EE. UU. Los principales síntomas del TOC son, como su nombre indica, obsesiones y compulsiones. Las obsesiones son pensamientos, imágenes o impulsos no deseados que causan mucha angustia y ansiedad. Las compulsiones son conductas o rituales que se realizan repetidamente para reducir la ansiedad. Las obsesiones tienden a agruparse en torno a temas comunes: preocupaciones sobre la contaminación, dudas o daños a los temores, impulsos de simetría / integridad y pensamientos inaceptables (blasfemos, violentos, sexuales). Las compulsiones también tienden a caer en categorías bastante claras: limpieza / lavado, revisión, organización / pedido y conteo / rituales mentales.
Las causas del TOC no se conocen. La biología está ciertamente involucrada, ya que las obsesiones y las compulsiones son hereditarias y aparecen en diversas afecciones médicas, como la corea de Huntington, la enfermedad de Parkinson, el trastorno de Tourette, la esquizofrenia y ciertas epilepsias, lesiones cerebrales y tumores. El trastorno puede aparecer en la infancia o más tarde; a menudo es crónica, exacerbada por el estrés y co-mórbida con otras dificultades de ansiedad y estado de ánimo.
Las personas con TOC característicamente se encuentran preocupadas por pensamientos molestos y desagradables. Por ejemplo, pueden creer que son responsables de algún daño que pueda llegar a ellos mismos oa otros, y asumir que cualquier influencia que tengan sobre un resultado es responsabilidad total por ello (“Fallaré en hacer algo y eso me llevará a mí mismo / otros heridos ”). A menudo buscan la perfección y se sienten angustiados por su inaccesibilidad (“mis manos no están perfectamente limpias; no están lo suficientemente limpias”). Las personas con TOC a menudo experimentan lo que se conoce como “fusión pensamiento-acción”, que equipara un pensamiento con una acción. Cuando los pensamientos angustiantes llegan a ocuparlos y abrumarlos, a menudo intentan suprimir los pensamientos directamente, un esfuerzo inútil a veces conocido como el “problema del oso blanco” (si intentamos no pensar en un oso blanco, terminamos pensando en ello) ). Las preocupaciones con peligros, fallas o errores son comunes. Las personas con TOC a menudo gastan mucha energía y tiempo “buscando problemas”, por así decirlo, en sintonía aguda con la nube en el lado positivo.
Para lidiar con la angustia causada por pensamientos e imágenes temerosas, las personas con TOC recurren a rituales y comportamientos de seguridad cada vez más elaborados. Estos rituales de limpieza, verificación, ordenación o conteo son un medio para evitar la ansiedad. Como muchas otras estrategias de evitación, funcionan bien a corto plazo. Lamentablemente a largo plazo se convierten en un problema para ellos mismos. Las personas con TOC terminan trabajando para sus rituales mucho después de que los rituales hayan dejado de trabajar para ellos. En esto, la dinámica subyacente del TOC se asemeja a la adicción a las drogas, en la cual la sustancia que se usó para aliviar el estrés con el tiempo se convierte en un factor estresante destructivo en sí mismo.
Las obsesiones y las compulsiones pueden considerarse como permutaciones extremas y grotescas de pensamientos y comportamientos comunes y benignos. Muchos de nosotros tenemos pensamientos ocasionales repetitivos, intrusivos o extraños. Te imaginas golpear a tu jefe en la cara. Usted reflexiona sobre el amor perdido. Muchos de nosotros realizamos comportamientos estereotipados o supersticiosos. Llevas tu corbata afortunada a la entrevista de trabajo. Presionas el botón del elevador varias veces seguidas. Estos comportamientos pueden parecerse a un TOC, pero lo que los diferencia del trastorno es que no los abruman ni le causan una angustia e interrupción importantes en su vida. En este caso, parafraseando a las Marcas, la cantidad a menudo crea calidad. Lavarse las manos de forma rutinaria después de ir al baño no es TOC. Lavarse las manos 100 veces hasta que estén rojas y crudas.
Por la evidencia empírica disponible, el mejor tratamiento conductual para el TOC es la Prevención de Exposición y Respuesta (ERP). El ERP está diseñado para romper las dos asociaciones inadaptadas que residen en el núcleo del TOC: la asociación entre las sensaciones de angustia y los objetos, situaciones o pensamientos que producen la angustia, y la asociación entre realizar comportamientos rituales y disminuir la angustia.
Con respecto a las obsesiones, el objetivo de ERP es que el cliente aprenda que puede tener pensamientos intrusivos y experimentar angustia sin perder el control de su comportamiento y sin tener que reprimir sus sentimientos o escapar (o evitar) situaciones temerosas. La exposición es el componente terapéutico clave para ese fin. La exposición es un procedimiento en el que el cliente se enfrenta a objetos, imágenes, pensamientos o situaciones que provocan angustia y ansiedad (pero que no representan un peligro real). Luego, el cliente permanece en esas situaciones el tiempo suficiente para que la ansiedad disminuya.
Tal disminución de la ansiedad se logra a través de varios procesos concurrentes. La primera es la habituación fisiológica, un proceso por el cual la activación del sistema nervioso (que es necesaria para la experiencia de ansiedad) se reduce tras la exposición prolongada al mismo estímulo. El segundo es el aprendizaje inhibitorio, un proceso mediante el cual las nuevas asociaciones inhiben (en lugar de extinguir) las antiguas. El tercero es el empoderamiento psicológico, en el cual el cliente aprende de la experiencia que puede manejar la angustia, desarrollando así una mayor autoeficacia en relación con el manejo. En cuarto lugar, la adquisición de habilidades mediante la cual la práctica hace que la competencia disminuya la necesidad de miedo. Finalmente, el cambio durante la exposición ocurre a través de lo que se conoce en la literatura como violaciones de la expectativa, ya que las consecuencias desastrosas predecibles no se materializan.
Con respecto a las compulsiones, el objetivo de ERP es que el cliente aprenda, a través de la experiencia, que no necesita rituales para manejar bien la ansiedad. La prevención de respuestas es el componente clave aquí. Implica, como su nombre indica, evitar que el cliente realice las conductas rituales que realiza para reducir la ansiedad. Como se mencionó anteriormente, los rituales compulsivos son una forma de evitar la ansiedad. Como tales, evitan que los clientes experimenten los beneficios de la verdadera exposición. La prevención de respuesta, en cambio, facilita la excitación ansiosa aumentada del cliente durante la exposición y, por lo tanto, ayuda a la exposición a ejercer sus efectos terapéuticos.
Generalmente, el tratamiento con ERP procederá en una secuencia ordenada de etapas. El tratamiento generalmente comenzará con una evaluación completa de los síntomas. El terapeuta trabajará con el cliente para 1. Identificar las obsesiones del cliente, sus pensamientos, imágenes o impulsos intrusivos. 2. Identifique los rituales del cliente, lo que hacen para disminuir su ansiedad, deshacerse de los pensamientos, imágenes o impulsos, o minimizar la probabilidad de una consecuencia temida. 3. Identifique las consecuencias temidas (“si hubiera pensado X y no pudiera realizar el ritual Y, ¿qué le preocuparía que sucediera?”) 4. Identifique las evitaciones, situaciones que el cliente evita para no sentirse ansioso o tener pensamientos intrusivos, Imágenes, o urgencias.
El segundo paso es un proceso conocido como psicoeducación en el cual, como su nombre lo indica, el cliente recibirá información precisa sobre el TOC, incluidas estadísticas de prevalencia, síntomas comunes, tratamientos disponibles y su eficacia. El enfoque de ERP generalmente se introduce durante el proceso de psicoeducación, y el cliente aprende sobre las razones, los objetivos, la estructura y los componentes del tratamiento.
Luego, el terapeuta y el cliente generalmente desarrollarán una “jerarquía de exposición” (AKA, “escalera de ansiedad”) que consiste en cosas, lugares y situaciones temidas y evitadas. Para medir la angustia del cliente, el terapeuta usará a menudo una Escala de Unidades de Angustia Subjetivas (SUDS). Cada elemento en la jerarquía recibirá una calificación SUDS (0-100), clasificando los elementos en orden de menos angustiante a más angustiante.
Una vez que se establece la jerarquía, las sesiones de ERP abordarán cada elemento en ella, aumentando gradualmente los niveles de angustia. A medida que el cliente se enfrenta a elementos angustiosos, se les impide al mismo tiempo participar en los rituales correspondientes o distraer las “conductas de seguridad”. El ERP se puede realizar en una sesión: en la sala de terapia, con un terapeuta; o In Vivo, en situaciones de la vida real con un terapeuta. También se puede llevar a cabo como tarea sin un terapeuta, y el terapeuta también puede usar la “exposición imaginaria”, haciendo que los clientes usen su imaginación para imaginar una situación de exposición.
El ERP funciona mejor cuando los ejercicios son específicos y están bien diseñados, cuando la excitación ansiosa del cliente es intensa y cuando la “dosis” de exposición es sustancial y sistemática. Las sesiones suelen ser más largas de lo habitual (90-120 minutos) y son comunes dos o tres veces por semana. ERP es una especie de entrenamiento psicológico. Como en cualquier entrenamiento, tiendes a salir de lo que pusiste. ERP también es aversivo por diseño. Funciona a través del dolor, no lejos de él o alrededor de él. Por lo tanto, muchas personas con TOC piden una tranquilidad constante durante la terapia. Si bien la tranquilidad suele ser útil en la terapia, socava la eficacia de la ERP, interfiriendo con la exposición total. La búsqueda de la tranquilidad es, en esencia, un síntoma del TOC (un ritual). Tanto el cliente como el terapeuta deben ser conscientes de esto. El terapeuta debe seguir aceptando y no ser punitivo pero firme al enfatizar la importancia de la exposición total, sin distracciones o desvíos. El cliente debe reunir su coraje y perseverancia, y aceptar el hecho de que el dolor a corto plazo es el precio de adquirir salud y bienestar a largo plazo. El dolor a corto plazo de la ERP es mejor que vivir con el castigo a largo plazo del TOC no tratado.
Si tiene curiosidad acerca de sus propios síntomas de TOC, aquí hay un enlace a un instrumento de detección sólido.
