¿Es la precisión psiquiátrica un desafío?

The Economist
Fuente: The Economist

Con la próxima publicación del DSM-5 muy en mente, los editores de The Journal of Child Psychology and Psychiatry publicaron un número especial la semana pasada sobre los "desafíos y el potencial de las revisiones DSM-5 y ICD-11". Para esto, también adjuntó un editorial intrigante e inusualmente sincero (h / t: Reloj de revisión de diagnóstico de Suzy Chapman).

"Este año", escriben los editores James F. Leckman y Daniel S. Pine, "nos enfocamos en los desafíos, las complejidades, las controversias y la necesidad clínica del esquema de diagnóstico a medida que impacta nuestro campo. Este es un esfuerzo oportuno ", agregan," dado que dentro de un año se lanzará la tan esperada quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) y la undécima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-11) está en camino ".

Si la nueva edición es "largamente esperada" o "largamente temida" depende en gran medida de a quién se le pregunte, pero en cualquier caso es notable que el editorial concluya con la siguiente inusual (porque inusualmente franca) admisión:

Al reflexionar sobre las nosologías actuales y futuras, recordamos al ciego que se enfrenta a un elefante y no está seguro de haber descubierto una rara forma de serpiente, una variedad única de pared animada, cuatro troncos cálidos o alguna otra muy organismo grande y altamente inusual.

"Al igual que con muchas entidades complejas", los editores continúan,

particularmente cuando son vistos de cerca en "iluminación tenue", a menudo es difícil comprender la enormidad de la entidad. Solo con la distancia, como podría provenir de muchos más años de investigación, podríamos entender la enormidad de las preguntas nosológicas actuales y los cambios asociados que se sientan antes del campo en 2012. … Aunque sabemos mucho más sobre fisiopatología que lo hicimos 20 o incluso 10 Hace años, no hemos progresado lo suficiente como para implementar cambios radicales en nuestra nosología. Sin embargo, tal vez cuando miremos hacia atrás en el estado actual de las cosas dentro de 20 años, reconoceremos las semillas de una transformación tan radical, como se delineó en estas revisiones que hacen reflexionar profundamente.

Intentando, obviamente, terminar con una nota alcista, con las "semillas de … transformación radical" reemplazando la metáfora anterior, mucho menos halagadora del ciego a tientas, el párrafo de los editores me parece refrescantemente sincero sobre los enormes desafíos que todavía acosa y confunde la nosología psiquiátrica, es decir, la cuestión de su precisión clasificatoria y diagnóstica. Mientras que un profesional puede leer la analogía de Leckman y Pine del ciego con un gesto de reconocimiento, incluso como un signo de humildad profesional, es probable que el lector general sienta preocupación, incluso algo de alarma, por tales discrepancias en el juicio ("una forma rara de serpiente "?" una variedad única de pared animada "?" cuatro troncos cálidos "?" algún otro organismo muy grande y muy inusual "?), dado cuán drásticamente esos juicios pueden afectar su vida.

A pesar de los años de rigor y precisión prometidos, incluidas afirmaciones directas en 1984, durante un gran debate sobre el DSM-III, que "el problema de la fiabilidad [de diagnóstico] había sido resuelto" (Klerman 541), la "iluminación tenue" (como los editores) de The Journal of Child Psychology and Psychiatry put) claramente permanece. Y dado que están hablando centralmente sobre nosología psiquiátrica, incluidos "los desafíos, complejidades, controversias y necesidad clínica del esquema de diagnóstico" que aguardan el DSM-5 y el ICD-11 , no es difícil exponer que la misma analogía necesariamente se cumple para las fuerzas de tarea que supervisan ambas ediciones. Ninguno está separado de las mismas dificultades ni se ve afectado por ellas.

Tampoco es probable que el lector general encuentre mucha seguridad al saber que, a pesar de las múltiples afirmaciones de que la psiquiatría finalmente se desvaneció en la década de 1980 sobre "la verdad y la fiabilidad en el diagnóstico", problemas similares de hecho han irritado, y analogías similares han tratado de consolar cada Grupo de trabajo de DSM desde 1968. Ese fue el año en que un hombre, Sir Aubrey Lewis en el Maudsley Institute of Psychiatry, Londres, asumió la onerosa responsabilidad de actualizar el DSM-I por sí solo , realizando revisiones dramáticas y cuestionables sin ninguna supervisión.

Como documenta extensamente en Timidez: Cómo el comportamiento normal se volvió una enfermedad , un informe detallado de las revisiones DSM-III, -IIIR y IV , cada edición se propuso corregir tales errores definiendo los trastornos mentales en "descriptivo, explícito, y conducidas por reglas "(Wilson 404). De hecho, a lo largo de la correspondencia del DSM-III que investigué y reproduje extensamente en el libro, hubo repetidos intentos de estandarizar los rasgos y los límites dados cada trastorno, en teoría eliminando las incómodas disparidades en el juicio. Sin embargo, cada edición encalló repetidamente en el tema de la precisión y la fiabilidad nosológica. Como lo reconocieron el editor DSM-III y -IIIR , Robert Spitzer, en una entrevista de 2006, la jactancia de Klerman por resolver ambos fue "lamentable, porque el problema de la fiabilidad no se ha resuelto del todo" (citado en Timidez 63). George Vaillant fue menos diplomático y llamó al DSM-III "una audaz serie de opciones basadas en conjeturas, gustos, prejuicios y esperanzas" (Vaillant 545). Otros comentaristas, igualmente dudosos del progreso nosológico de la edición, advirtieron que el DSM-III "promulga una pseudo-objetividad que simplemente sustituye la subjetividad del observador por la subjetividad del paciente " (citado en Timidez 66).

Con el grupo de trabajo DSM-5 aparentemente configurado para aprobar situaciones tan polémicas y disputadas como "síndrome de psicosis atenuada", "trastorno de desregulación del estado de ánimo disruptivo", "trastorno disfórico premenstrual" y "trastorno por duelo complicado", entre otros, está lejos- de tranquilizador para aprender a través de Leckman y Pine que la preocupación de Spitzer sigue en pie. Como los editores dieron a entender la semana pasada, en psicoanálisis la psiquiatría es muy parecida a un ciego que declara que un elefante es una serpiente, "una variedad única de pared animada" o un cálido conjunto de troncos de árboles. Aplique metáforas tan hogareñas a la controversia que rodea el "trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo", para tomar solo un tema de controversia, y se comprende muy rápidamente por qué el DSM-5 está generando tanta preocupación pública y profesional.

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Referencias

Klerman, Gerald L. "Las ventajas del DSM-III ". American Journal of Psychiatry 141.4 (abril de 1984): 541.

Lane, Christopher. Timidez: Cómo el comportamiento normal se convirtió en una enfermedad. New Haven: Yale University Press, 2007.

Leckman, James F. y Daniel S. Pine. "Comentario editorial: desafíos y potencial de las revisiones DSM-5 e ICD-11." The Journal of Child Psychology and Psychiatry 53.5 (4 de abril de 2012): 449-54: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111 /j.1469-7610.2012.02548.x/full

Vaillant, George E. "Las desventajas del DSM-III superan sus ventajas". American Journal of Psychiatry 141.4 (abril de 1984): 542-45.

Wilson, Mitchell. " DSM-III y la transformación de la psiquiatría estadounidense: una historia". American Journal of Psychiatry 150.3 (marzo de 1993): 399-410.