¿Es NIMH Brillante, Estúpido o Ambos? Parte 2

Como describí en la Parte 1, el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) no tiene uso para el DSM-5. Reconoce que sus categorías de diagnóstico no nos ayudan a comprender el sufrimiento mental. La premisa básica del DSM -que las condiciones de salud mental pueden clasificarse de manera significativa sobre la base de síntomas manifiestos- es simplemente incorrecta.

A partir de ahora, NIMH hará lo que los médicos sofisticados siempre han hecho: mirar más allá de los síntomas evidentes y centrarse en las causas subyacentes. Pero aquí es donde termina el pensamiento sofisticado en NIMH y la ingenuidad naïvet-shocking-comienza.

En la nueva cosmovisión del NIMH, todo sufrimiento mental debe entenderse en términos de biología y solo de biología. No hay nada que comprender que no sea biológico. Esta no es solo una decisión sobre prioridades de financiación o asignación de recursos. Es una suposición a priori sobre la naturaleza del sufrimiento mental: todo sufrimiento mental es una enfermedad cerebral biológica.

Como explicó el director del NIMH, Thomas Insel, en un blog reciente, la primera suposición que subyace a la nueva política del NIMH es que el DSM no puede servir como base para la investigación. La segunda suposición, aquí cito sus palabras para evitar cualquier posibilidad de malentendido, es que "los trastornos mentales son trastornos biológicos que involucran circuitos cerebrales". Repite nueve veces la palabra "circuito" o "circuito" en una publicación breve del blog.

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Como médico clínico, trato a las personas que luchan con la intimidad y la relación, o tienen dificultades para reconocer o expresar sus necesidades emocionales, o inconscientemente se sabotean a sí mismas, o sienten una sensación de vacío interior, o se encuentran repitiendo patrones de vida dolorosos sin saber por qué. La investigación muestra que tales problemas psicológicos son un foco central de la mayoría de los tratamientos de salud mental, subyacentes a los diagnósticos y quejas oficiales. En opinión del NIMH, la investigación sobre circuitos cerebrales explicará todas esas dificultades.

¿Qué circuitos cerebrales? ¿Dónde está la investigación que muestra que los problemas que llevan a la mayoría de la gente al tratamiento se comprenden mejor -de hecho, son comprensibles en absoluto- en términos de circuitos cerebrales? No hay tal investigación. La nueva dirección del NIMH no refleja una conclusión extraída de la evidencia científica. Es, más bien, una suposición, una insistencia, una cosmovisión, una ideología: todo sufrimiento mental es biológico. Debe ser. No hay otra manera de entenderlo.

Ningún médico experimentado, nadie que haya dedicado un tiempo significativo a hablar con los pacientes, podría pensar de esta manera. Y, de hecho, el director de NIMH no es un clínico experimentado. Ha dedicado mucho más de su vida profesional a examinar cerebros de roedores que a pacientes humanos. Voles, específicamente. (Tuve que buscarlo en Google; un ratón de campo es un pequeño roedor, algo más robusto que un ratón).

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Es desafortunado que los formuladores de políticas del NIMH nunca se encontraron con el concepto de superveniencia, o no lo entendieron. Superveniencia tiene una definición técnica, pero se ilustra mejor a través del ejemplo. Imagina ver una película, decir Star Wars. En un nivel, es una película. En otro nivel, es un patrón de píxeles. El punto clave es que la relación entre los dos niveles es asimétrica: la película sobreviene en píxeles. Podríamos saber todo lo que hay que saber sobre los píxeles y los circuitos (circuitos) que los controlan y no entienden nada de la película. No tendríamos ningún concepto de Luke Skywalker, Darth Vader o la batalla por el imperio.

Así como la película sobreviene a los píxeles, la mente sobreviene en el cerebro. Ellos son de un orden diferente. El conocimiento de uno puede tener poca relación con el otro. Aprendí sobre superveniencia a través del neurocientífico y filósofo de Harvard Joshua Green, quien hace justamente este punto sobre la relación entre la mente y el cerebro. Green no es un psicoterapeuta esponjoso; él es un neurocientífico cuyos experimentos se basan en fMRI, estimulación magnética transcraneal y genotipado. (La superveniencia también se describe en una columna del New York Times, irónicamente, conceptos científicos que podrían mejorar el conjunto de herramientas cognitivas de todos).

Por razones de argumento, supongamos que el plan de NIMH es 100% exitoso y que en 10 años, o 20, o 50, sabemos todo lo que hay que saber sobre los circuitos neuronales. Supervenience nos dice que podemos saber poco más que ahora sobre cómo ayudar a la mayoría de los pacientes que buscan tratamiento de salud mental.

NIMH debería invertir en investigación de neurociencias. Creo que conducirá a avances científicos y médicos, especialmente en condiciones donde la mente no sobreviene al cerebro, o sobreviene solo parcialmente. La esquizofrenia y el trastorno bipolar pueden ser ejemplos.

Pero también creo que nuestro campo es único porque abarca modos biológicos y humanísticos de pensamiento y comprensión. Existe una tensión creativa y dinámica entre las ciencias naturales y las perspectivas humanistas sobre la experiencia humana. Esta tensión dinámica hace que nuestro campo sea vital, fascinante y maravilloso. Me temo que NIMH eliminaría esta tensión dinámica creativa y sustituiría el reduccionismo biológico simplista.

Los practicantes clínicos sofisticados cambian fluidamente entre lentes biológicos y humanísticos. Un paciente toma medicación psicoactiva. Tiene un efecto biológico en ciertas sinapsis neuronales. La medicación también tiene un significado psicológico. Se puede experimentar como un regalo, un símbolo de amor, la confirmación del defecto, una parte de la fuerza y ​​la bondad del médico para "asimilar" y hacerse parte de uno mismo, una parte de la maldad del médico que constituye un ataque interno y pronto. Los significados psicológicos afectan poderosamente la respuesta del paciente al tratamiento. (En el caso de los antidepresivos, los significados psicológicos parecen ser más poderosos que los efectos biológicos de la medicación, pero ese es un tema para otro blog). Los clínicos (e investigadores) sofisticados piensan que ambos / y, no / o ninguno.

Leon Eisenberg, uno de los primeros pioneros en psicofarmacología en Harvard, comentó una vez que "en la primera mitad del siglo XX, la psiquiatría estadounidense era virtualmente" sin cerebro "… En la segunda mitad del siglo XX, la psiquiatría se volvió prácticamente" sin cerebro ". "Sin cerebro", se refirió a las primeras teorías psicoanalíticas que ignoraban la biología cerebral y consideraban fenómenos como la esquizofrenia, la enfermedad bipolar y el autismo como el producto del conflicto intrapsíquico. Al decir "sin sentido", se refirió al reduccionismo biológico que considera la mente como irrelevante y deja a muchos psiquiatras sin idea de cómo ayudar a los pacientes de una manera que no implique una receta.

NIMH ha llevado la estupidez a un nivel que alguna vez hubiera sido impensable.

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Jonathan Shedler, PhD practica psicoterapia en Denver, Colorado y en línea por videoconferencia. El Dr. Shedler es Profesor Asociado Clínico en la Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado. Da conferencias a audiencias profesionales a nivel nacional e internacional y brinda asesoramiento y supervisión clínica en línea a profesionales de la salud mental de todo el mundo.