Las escalas de calificación prevalecen en la atención médica. Una vez más, aprendemos que pueden matar.
El último escándalo proviene nuevamente de nuestro único sistema nacional y regionalizado de atención médica, el VA. La historia más reciente involucra un hospital VA en una ciudad maderera en el este de Oregón.
Habrá muchos otros.
El problema con Roseburg
El sistema hospitalario de VA ha tenido muchos problemas. Para ayudar a solucionarlos, diseñaron una escala de calificación de cinco puntos para hospitales. Como se describe en un informe del equipo de investigación del New York Times , Roseburg se clasificó en 1 de 5, el más bajo.
El nuevo administrador de Roseburg estaba decidido a mejorar estas “métricas”. Al solicitar la ayuda de su jefe de servicios de salud mental, revisó las cifras y reconoció los ingresos hospitalarios que constituían una gran parte de la baja clasificación de su hospital.
Se diseñó un nuevo plan: mantener a los pacientes enfermos fuera. Serían transferidos a otros VA o hospitales privados, un proceso muy, muy costoso. Pero esas ollas de dinero estaban en otra parte, no en su presupuesto administrativo.
Así que a Walter Savage, un ex mecánico de la Fuerza Aérea, se le negó la admisión a pesar de que estaba deshidratado y desnutrido, su cuerpo estaba cubierto de úlceras, y acababa de romperse las costillas en una caída.
Todos los médicos del ER querían que fuera admitido. Ellos fueron rechazados. El Sr. Savage fue enviado a casa.
Regresó. Esta vez, un médico rechazó la solicitud de la administración y lo admitió.
Dentro de las 24 horas, fue enviado a un hogar de ancianos. Mientras más de la mitad de las camas del hospital estaban vacías.
Durante su mandato, el administrador de Roseburg obtuvo sus calificaciones de una a dos estrellas. Su hospital fue reconocido como una “estrella en ascenso” dentro del sistema VA.
Otra forma de clasificar las evaluaciones fue asegurarse de que los pacientes no murieran en el hospital o dentro de los 30 días posteriores al alta. A Roseburg se le ocurrió una solución ingeniosa: declarar al paciente un caso de hospicio .
A menudo, los pacientes fueron declarados casos de hospicio en contra de los deseos de los médicos. Algunas veces los pacientes fueron cambiados a cuidados de hospicio sin su conocimiento.
Los pacientes de hospicio no reciben tratamiento activo. Si ese tratamiento pudo haberlo salvado, no tuvo suerte.
Otra táctica administrativa era tener pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva clasificados como “hipervolémicos”. Ese diagnóstico no apareció en las escalas de calificación.
En 2015, Roseburg perdió 17 de los 23 médicos de atención primaria, mientras que sus calificaciones aumentaron.
No es solo Roseburg
El equipo de The Times también entrevistó al Dr. Michael Mann, quien solía administrar Cirugía Torácica en el VA de San Francisco, un importante hospital de enseñanza. Ayudó a poner en práctica un nuevo sistema de clasificación VA para complicaciones quirúrgicas. De 1997 a 2007, las complicaciones quirúrgicas “disminuyeron” en el sistema de VA en un 47 por ciento.
Un resultado notable.
“Por supuesto, la calidad realmente no había mejorado mucho. La gente acaba de aprender a hacer que parezca que sí “, señaló el Dr. Mann.
¿Cómo se masajearon los números? Acabas de dejar de hacer procedimientos de alto riesgo porque los resultados pueden no verse bien. “Estoy muy avergonzado”, explicó el Dr. Mann. “Yo coludé. Me dijeron que no operara y me retiré, y al menos uno de mis pacientes murió de eso “.
Calificaciones en un tiempo de pautas
¿Los sistemas de clasificación de la atención médica para juegos son nuevos? De ningún modo. Hace más de 30 años yo enseñaba en la Universidad de Texas, Houston. Nuevos titulares declararon que un hospital del que ninguno de nosotros había oído hablar tenía el mejor programa cardiovascular de la ciudad.
Mejor que Baylor. Mejor que St. Luke’s. Dos programas que no fueron catalogados como líderes nacionales sino globales bajo doctores como Michael DeBakey.
¿Cómo logró Rose Hospital esta hazaña? La respuesta fue simple: no tomaron casos complicados.
Los cirujanos que pregunté declararon que generalmente se reconocía que Rose era uno de los peores programas cardiovasculares en el condado. No enviarían a nadie allí, especialmente si estaban enfermos.
Pero Rose tuvo los mejores números.
Recientemente, los juegos de calificaciones llegaron más cerca de casa cuando mis colegas y yo fuimos auditados por Medicare.
Después de la aprobación de la Ley de Paridad de Salud Mental en 2004, se suponía que el tratamiento psiquiátrico estaba a la par con el tratamiento médico. En parte debido a un reembolso deficiente, las personas no habían acudido en masa a carreras en psiquiatría. Eso con suerte cambiaría.
Así que me sorprendí al descubrir que los auditores habían “dividido” mi tabla en partes médicas y psiquiátricas. No miraron la parte “médica”.
Como muchos de mis pacientes tienen problemas médicos complejos como la apnea del sueño, el trastorno bipolar, el síndrome metabólico y la hipersomnia, me sorprendió. Un punto de la Ley de Paridad de la Salud Mental era tratar los problemas médicos y psiquiátricos de manera coherente, como una unidad.
No, me dijeron, eso no es correcto. Sería auditado como si fuera dos médicos separados, haciendo dos cuadros separados en dos pacientes separados.
Excepto que solo había un doctor y un paciente.
¿Alguien imagina dividir a los médicos y los pacientes en dos es bueno para la atención?
Puede funcionar para la línea de fondo. A la compañía auditora se le paga más por notar “deficiencias”. Eso es más fácil cuando crea retrospectivamente nuevas reglas sobre lo que constituyen “errores médicos”. Hacer que los requisitos de documentación sean más onerosos significa que menos psiquiatras y otros médicos toman Medicare. En la actualidad, solo el 26.5 por ciento de los subespecialistas médicos de todo el país sí toman Medicare. Si tiene menos médicos en una región que recibe Medicare, sus pagos regionales disminuyen.
¡Has estado por debajo del presupuesto!
El único problema es que cuando haces esto en psiquiatría, los costos médicos de los pacientes se disparan. Los ya altos costos médicos de los pacientes psiquiátricos son una razón famosa por la cual las personas con diagnósticos de salud mental tienen dificultades para obtener un seguro. Pero los auditores tienen su dinero. Y los costos aumentados provienen de un pozo de salud no mental. No es nuestro problema
Excepto que es tuyo
Calificación de los Evaluadores
En un momento en que los médicos se convierten en “técnicos de entrada de datos” o en monos de listas de verificación, es necesario que los médicos independientes y los epidemiólogos clínicos califiquen a los evaluadores. ¿Estas listas de verificación y escalas de calificación mejoran los resultados de salud pública?
Si no lo son, todos nos deslizaremos hacia Roseburg.
