Ha habido muchos debates públicos recientes sobre el tratamiento de la salud mental: medicamentos psicotrópicos vs. psicoterapias, enfoques cognitivo-conductuales vs. psicodinámicos, tratamientos a corto y a largo plazo. Estas discusiones coinciden con la publicación de la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) y la decisión de los Institutos Nacionales de Salud Mental (NIMH) de enfocar los esfuerzos de financiación en proyectos que estudian genética y circuitos neuronales subyacentes función y disfunción.
Un elemento crucial ha estado ausente en estas discusiones: ¿Cómo conceptualiza nuestra sociedad la función y la disfunción mentales? Cómo enmarcamos los problemas determina cómo se abordan.
Las concepciones de las perturbaciones mentales han variado en el tiempo y el lugar. En la cultura occidental, antes de la Ilustración, la enfermedad mental se atribuía a fenómenos sobrenaturales, como la posesión de espíritus malignos que necesitaban exorcizar, como los juicios de brujas de Salem del siglo XVII . Desde entonces, el péndulo ha oscilado entre considerar el cerebro o el medio ambiente como la causa principal de los trastornos mentales. Como si los dos nunca se encontraran . En nuestro tiempo, priorizamos el cerebro sobre el medio ambiente.
A finales del siglo XIX, Philippe Pinel, el primer psiquiatra que teorizó que la experiencia humana determinaba los trastornos mentales, propuso un enfoque más humano para los pacientes ("tratamiento moral"). A mediados de ese siglo y hasta el 20, el cerebro se convirtió en el foco de interés. El descubrimiento de que la sífilis causa trastornos mentales llevó a la esperanza de que se encontrarían causas biológicas para otros trastornos mentales, que se atribuyeron a lesiones cerebrales ("teorías de la degeneración"). El gran psiquiatra descriptivo Emil Kraepelin esperaba dar cuenta de la esquizofrenia y las enfermedades maníaco-depresivas de esta manera.
Sigmund Freud (neurólogo al principio de su carrera) argumentó en contra de la degeneración como la única causa de la perturbación mental y desarrolló una teoría y terapia basada en cómo los niños, consciente e inconscientemente, entendieron sus relaciones tempranas. Las historias que un niño crea acerca de vínculos personales estrechos afectan la naturaleza de las interacciones más adelante en la vida, determinando el funcionamiento psicológico del adulto. Durante la mayor parte del siglo XX, influenciados por Freud, los profesionales de la salud mental centraron sus esfuerzos en estudiar el impacto del entorno familiar temprano en el niño. La historia de la vida del individuo es crítica tanto para el diagnóstico como para el tratamiento.
En la década de 1970, el péndulo comenzó a oscilar desde los factores psicosociales hacia un enfoque, una vez más, en los factores cerebrales. El trabajo de Kraepelin, que durante la mayor parte del siglo XX se consideró anticuado, inspiró a un importante grupo de investigadores de St. Louis a estudiar la depresión maníaca (enfermedad bipolar) y la esquizofrenia con miras a aumentar la fiabilidad del diagnóstico. Esta "re-Kraepelinization" de la psiquiatría estadounidense se institucionalizó en 1980 con la publicación del DSM-III , creando distinciones categóricas agudas entre los trastornos mentales, considerándolos como conceptualmente equivalentes a todas las enfermedades médicas.
Al mismo tiempo, vimos una explosión en el desarrollo y la utilización de medicamentos psicotrópicos y el surgimiento de la neurociencia cognitiva y la genética como campos científicos de vanguardia. Estos ángulos de visión sobre el sufrimiento mental fomentaron una conceptualización implícita del cerebro como la principal fuente de disfunción mental y el objetivo de las intervenciones. La atención a la experiencia de vida de una persona como causa o cura disminuyó. La psiquiatría se hizo cada vez más estrecha dentro de un modelo biomédico.
Este cambio de paradigma ahora se está desmoronando. Los médicos ordinarios se han vuelto cada vez más conscientes de que las personas reales con problemas mentales reales no encajan en las categorías ordenadas del DSM. Las intervenciones farmacológicas, útiles para enfermedades como el trastorno bipolar y la esquizofrenia, han demostrado ser menos efectivas para la depresión común, el más común de todos los trastornos, cuyos efectos placebo son poderosos y para los cuales la relación terapéutica hace más diferencia que el tipo de intervención. La efectividad de muchos tratamientos cognitivo-conductuales ha sido establecida. Más recientemente, se ha demostrado empíricamente la eficacia de la "cura de hablar" psicodinámica. La investigación sobre las interacciones entre los genes y el entorno muestra que la adversidad infantil puede tener ramificaciones continuas para el desarrollo; y las intervenciones psicosociales pueden ayudar a superar los efectos de una predisposición genética negativa. El Manual de diagnóstico psicodinámico (PDM) , publicado en 2006 por un consorcio internacional de terapeutas e investigadores experimentados, ejemplifica un esfuerzo por contrarrestar las consecuencias negativas de la confianza total en el sistema de clasificación descriptivo / categórico de DSM.
¿Está listo el campo de la salud mental para comenzar a integrar realmente el modelo biomédico con el modelo psicosocial? ¿O continuaremos rebotando entre la atención falsamente polarizada al cerebro o al entorno social?
El modelo biopsicosocial fue desarrollado para integrar factores psicológicos y sociales en la medicina general, sin deshacer avances biomédicos. El nuevo campo de la medicina narrativa, una ramificación del modelo biopsicosocial, ha comenzado a demostrar que la comprensión y el tratamiento de los factores psicosociales, especialmente la forma en que los pacientes hablan sobre su enfermedad médica, pueden, de hecho, lograr esto.
El DSM-5 y la iniciativa actual de NIMH para el estudio del cerebro incluyen explorar el efecto de los procesos sociales; pero solo de manera secundaria. La psiquiatría necesita dedicar más energía y fondos para estudiar la interacción entre las fuerzas psicosociales y el funcionamiento del cerebro, lo que es más importante recalcando la centralidad del proceso de diagnóstico de escuchar a un paciente describir la historia de su vida. Para proporcionar el mejor tratamiento para las personas que sufren problemas mentales, los dos deben cumplir.
Leon Hoffman es Director del Centro Infantil Pacella Parent y codirector del Centro de Investigación de la Sociedad e Instituto Psicoanalítico de Nueva York. Este artículo está adaptado de un ensayo sobre el DSM-5 para aparecer en el Journal of the American Psychoanalytic Association.
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