Este blog apareció por primera vez como un artículo en "Addiction Professional Magazine" (2012) (Judy Scheel)
Los trastornos alimentarios a menudo son difíciles de tratar, debido en parte a que muchos pacientes son ambivalentes con respecto a la recuperación. En un artículo reciente en el International Journal of Eating Disorders (1), los médicos son cautelosos acerca de ser demasiado optimistas o invertir en la motivación de los pacientes. Si un paciente tiene la intención de cambiar es un posible resultado, pero para algunos pacientes, aprender a vivir una vida discapacitada podría ser el camino elegido. Los autores sugieren que los métodos motivacionales solos muestran poca evidencia para ser efectivos. Las técnicas motivacionales necesitan ser operacionalizadas, y el cambio de comportamiento es clave. Si bien las expresiones verbales de motivación son relativamente inútiles, es importante, y moderadamente útil, evaluar el nivel de motivación del paciente al ingresar al tratamiento.
Adoptar dos premisas adicionales también puede ser útil cuando se considera facilitar la motivación de un paciente para recuperarse de un trastorno alimentario. Estos son:
• Los trastornos alimenticios son adaptativos; Ellos sirven para muchos propósitos.
• Participar y mantener una alianza terapéutica positiva basada en la empatía, la confianza y el respeto es necesaria para la motivación sostenida. La teoría de apego puede proporcionar un marco para que esto ocurra.
Las causas de los trastornos alimenticios son complejas y únicas para el individuo. En general, buscar ayuda está plagado de conflictos y ambivalencia porque, a menudo, la persona experimenta una desesperación emocional considerable cuando está listo para tomar medidas hacia la recuperación. Otras veces, buscar ayuda viene como resultado de una necesidad médica. Lo que contribuye a la motivación para la recuperación puede variar entre las personas. Sus razones para comenzar el tratamiento pueden derivarse de alcanzar su propio fondo psicológico, sintomático y relacional o quizás porque están al borde de la muerte debido al hambre o la purga.
Ayudar a los pacientes a encontrar su motivación para la recuperación a veces puede verse obstaculizada por las circunstancias en las que "aceptaron" la necesidad de tratamiento. ¿Fue por su propia voluntad recuperarse? Tal vez se buscó el tratamiento debido a los familiares preocupados o aterrorizados que veían a su ser querido desvanecerse ante sus ojos. En todos los casos, ayudar a los pacientes a descubrir sus propias razones para comenzar el proceso de recuperación contribuye a crear y mantener la motivación. Ver los trastornos alimenticios como un esfuerzo por adaptarse a una vida que está fuera de control e integrar un enfoque relacional en el tratamiento puede ayudarlos en este camino.
Las funciones de los trastornos de la alimentación
Las bases biológicas, así como los elementos familiares, ambientales y culturales, pueden contribuir al desarrollo de un trastorno alimentario. Si bien la investigación sobre los vínculos genéticos continúa, las opciones de tratamiento son abundantes y generalmente incluyen combinaciones de enfoques relacionales, tratamiento cognitivo / conductual, tratamiento familiar y medicación psiquiátrica.
Los trastornos alimentarios pueden actuar como sustitutos de las relaciones. A menudo, coexisten con otros problemas como la depresión, la ansiedad, los trastornos de la personalidad y el abuso de sustancias. Los trastornos alimentarios con el uso de sustancias se asocian especialmente con los mayores riesgos de mortalidad en todos los trastornos mentales (2). En otros riesgos asociados: los trastornos por consumo de sustancias se informan con mayor frecuencia en pacientes con bulimia que en la anorexia (3); el alcohol y los estimulantes son los más comúnmente abusados con pacientes con desórdenes alimenticios; el consumo de alcohol aumenta los síntomas bulímicos; los pacientes con bulimia que abusan del alcohol tienen una mayor prevalencia de abuso sexual y más probabilidades de usar vómitos y laxantes; y el abuso del alcohol está asociado con el TEPT y el TDM, que a su vez están asociados con la bulimia nerviosa.
Sin embargo, cualquiera que sea la raíz, los síntomas y las conductas del trastorno alimentario proporcionan efectos calmantes, como el pensamiento, "si no como, no siento". Purgar proporciona la liberación de emociones dolorosas y negativas, y tiene un efecto calmante fisiológico sobre el estado de ánimo Los síntomas también son "habilitantes de afecto" en los individuos que se sienten físicamente a través del acto de purga o hambre en lugar de experimentar emociones psicológicamente. Los síntomas también sirven para regular el afecto, ya que la persona proyecta sus sentimientos y conflictos sobre el síntoma (sintiéndose culpable o avergonzado por la purga en vez de pensar en lo que en su vida les hace sentirse culpables o vergonzosos).
Los trastornos alimenticios también son metáforas. Representan emblemas o símbolos que los individuos no pueden expresar y experimentar emocionalmente, verbalmente y relacionalmente. Por ejemplo, el rechazo de los alimentos puede simbolizar el rechazo de otros apetitos en la vida como la alegría, el sexo, la sintonía emocional, las relaciones y la búsqueda del cumplimiento del trabajo. La comida, al igual que las compras, también puede ser un reemplazo de lo que no se cumple en la vida. Tomar y luego purgar la comida puede ser una declaración de ambivalencia sobre la intimidad. No comer puede ser una necesidad de control o un acto de separación / individuación, es decir, "no puedes controlar mi alimentación".
Los trastornos alimentarios tienen una alta tasa de comorbilidad psiquiátrica. Los diagnósticos secundarios más comunes, la depresión y la ansiedad, generalmente preceden a la aparición del trastorno alimentario y posteriormente se tratan a través de los síntomas del trastorno. El consumo de sustancias, traumas y abusos, el trastorno obsesivo compulsivo y los diagnósticos del espectro caracterológico (Eje II), incluida la personalidad límite y otros trastornos de la personalidad, también pueden ocurrir con un trastorno alimentario. La comorbilidad puede afectar en gran medida la motivación de una persona en la recuperación. Muchas veces, la depresión y la ansiedad a menudo son motivadores más poderosos para el cambio que los sentimientos de: "Quiero ayuda para mi trastorno alimentario". (4)
Facilitar la motivación del paciente a través de la lente de la adaptación y la teoría del apego
Ver los trastornos alimentarios como adaptativos puede facilitar la motivación de los pacientes para aceptar la recuperación. Si los trastornos alimenticios representan una adaptación a la vida, entonces sus síntomas insidiosos son intentos de enfrentar los factores estresantes de la vida. Ayudar a los pacientes a ver sus síntomas a través de este lente puede reducir la vergüenza, el auto reproche, el auto-disgusto y la creencia de que están locos.
Los trastornos alimenticios mantienen a la persona segura emocional y relacionalmente. Toman vida propia y se vuelven cada vez más absorbidos en la relación con la obsesión por la comida y el cuerpo. Es más seguro involucrarse en los síntomas del trastorno alimentario que sentirse mal o arriesgarse a las decepciones, los resentimientos, la pérdida, el dolor, la ira y el rechazo que pueden, y por lo general ocurren, relacionarse. La realidad es que los trastornos alimenticios no son seguros y nunca pueden proporcionar la satisfacción y satisfacción que las relaciones pueden tener. Ayudar a los pacientes a comprender que su trastorno alimentario no está funcionando independientemente de su mundo interno y relacional puede ayudar a dar sentido al trastorno; la psicoeducación proporciona una perspectiva y contribuye a mantener la motivación.
Crear un entorno terapéutico que permita a los pacientes comprender la función adaptativa que desempeñan los trastornos alimentarios en sus vidas, y utilizar la relación entre el terapeuta y el paciente son ingredientes fundamentales para establecer y mantener la motivación del paciente para la recuperación. La confianza, la empatía y el respeto entre el paciente y el terapeuta son características de la Teoría de los Anexos al tratar los trastornos de la alimentación.
Attachment Theory se basa en la teoría de Object Relations, y de acuerdo con su pionero John Bowlby, se basa en la observación directa de la interacción entre padres e hijos y la sintonización del padre con el niño a lo largo de los años en desarrollo. La teoría del apego afirma sucintamente:
"Los patrones de relación establecidos en el primer año de vida continúan teniendo una poderosa influencia en el comportamiento posterior de los niños, el ajuste social, el autoconcepto y la capacidad auto-biográfica. Las relaciones madre-hijo caracterizadas por una receptividad segura (tanto física como emocionalmente), receptividad y sintonía se asocian con niños que están seguros, pueden tolerar y superar el dolor de la separación, y tienen la capacidad de autorreflexión ". (5)
Las piedras angulares de los archivos adjuntos incluyen:
• Una necesidad vitalicia impulsada biológicamente para la afiliación con otros seres humanos individuales y / o con grupos
• La necesidad de seguridad, protección, regulación emocional y calmante, contacto físico, compañía, comunicación, apoyo y un sentido de pertenencia.
• Los patrones de conexión iniciales se convierten en plantillas fijas para relaciones posteriores.
La Teoría del apego es útil en el tratamiento de los trastornos alimentarios ya que podemos experimentar la naturaleza de las relaciones interpersonales de un paciente a través del examen y la exploración de su apego al trastorno alimentario.
La etiología del trastorno alimentario es compleja. Desde la perspectiva de la Teoría de los Ataches, el deterioro de la relación está en el centro y no solo en la comprensión, sino también en el desarrollo del trastorno alimentario. La comida se convierte en el amigo simbólico, mientras que simultáneamente la distorsión de la imagen corporal, las obsesiones y los rituales autodestructivos sirven como manifestaciones físicas de fallas relacionales y patrones y dinámicas interpersonales disfuncionales. El uso de la relación terapéutica, un vehículo para reparar las relaciones y apoyar la recuperación, permite y sostiene la motivación del paciente.
La empatía es el precursor de la motivación
La empatía es la clave para comprender la motivación del paciente, así como también una base entre prominentes teóricos de la relación de objetos y un principio fundamental de la teoría de los apegos. La ausencia de sintonización del cuidador hacia el bebé inseguro y el niño en desarrollo no pretende ser insensible o mala, sino más bien una incapacidad o dificultad para ver el mundo desde el punto de vista del niño. Un tema común en las familias con trastornos alimentarios es que a veces el "ajuste" entre el padre y el niño no coincide y el niño crece sintiéndose como la clavija redonda en el agujero cuadrado. O bien, la comunicación entre los miembros es limitada o la familia carece de un lenguaje emocional para expresar cómo se sienten. El trastorno alimentario, desde la perspectiva de la Teoría de los Ataches, puede ser una respuesta al sentimiento / ser diferente y puede usarse como un vehículo para encontrar una manera de expresar conductualmente lo que no se puede expresar emocional ni verbalmente.
La psicoterapia informada por Attachment Theory enfatiza el uso que hace el terapeuta de la empatía hacia el paciente y los miembros de la familia que participan en el tratamiento. Los objetivos de la empatía para la recuperación son:
• Modelo de roles de respuestas empáticas y comportamiento para que el paciente y sus familiares presencien y experimenten;
• Psicoeducación sobre el concepto y el propósito de la empatía e instruir a los miembros de la familia sobre cómo utilizar la empatía entre ellos.
• Respuestas empáticas del terapeuta para permitir la seguridad, la comprensión y, en última instancia, la confianza en la relación, lo que puede alentar a los pacientes a experimentar la auto empatía como una piedra angular en la reducción del comportamiento autodestructivo.
Algunos de los factores que deben tenerse en cuenta al evaluar la motivación de recuperación de una persona y ayudarla a motivarse incluyen:
• Factores de diagnóstico como la comorbilidad y si el trastorno alimentario es primario
• Si el paciente / familia ve o no el comportamiento como limitante o no deseable, o los síntomas ya no funcionan para sentirse bien o para combatir el dolor psicológico
• El grado en que la persona está médicamente comprometida
• El grado en que la persona acepta que el trastorno alimentario no está funcionando independientemente de sus estados psicológicos y mentales
Pasos en la motivación
La siguiente es una guía para los terapeutas para ayudar a las personas a encontrar la motivación para comenzar la recuperación:
• La aceptación tanto del terapeuta como del paciente de que hay ambivalencia en la recuperación
• Intentar activamente involucrar al paciente; aceptar que la alimentación psicológica es probablemente necesaria y utilizar enfoques de tratamiento tradicionales no son útiles
• Crea un espacio relacional. Ayude a los pacientes a darse cuenta de que no son los únicos en la habitación
• Molestar la resistencia respetando la necesidad de los síntomas. Respete el poder del trastorno alimentario y sus propósitos adaptativos. Preguntas como "¿Cómo está funcionando o no el trastorno de la alimentación?" Son las mejores
• No recete demasiados cambios de comportamiento durante la fase inicial del tratamiento, a menos que aumente el riesgo médico o necesite determinar si un paciente puede realizar el trabajo en un entorno ambulatorio.
• La dependencia de la relación terapéutica (Teoría del apego) es algo bueno y es un vehículo para la recuperación y el mantenimiento de la motivación
• Ser co-investigadores. Informe a los pacientes sobre lo que está haciendo y pensando para reducir el miedo de los pacientes a perder el control o la manipulación.
• Proporcionar psicoeducación sobre teoría y tratamiento cuando corresponda. Enseñe al paciente sobre el uso adaptativo y metafórico del trastorno alimentario como un sustituto de las relaciones
Saludos,
Judy Scheel
Notas
1. DPhil, GW Los mitos de la motivación: ¿es hora de una nueva visión de la sabiduría recibida en los trastornos alimentarios? Revista Internacional de Trastornos de la Alimentación. 2012; 45: 1-16.
2. Dansky, B., et al (2000). Co-morbilidad de la bulimia nerviosa y trastornos por consumo de alcohol: resultados del estudio nacional de mujeres. Revista Internacional de trastornos de la alimentación, 27, 180-190
3. Franko, D., y otros (2005). ¿Cómo se influyen los trastornos alimentarios y el trastorno por consumo de alcohol entre sí? International Journal of Eating Disorders, 38, 200-207.
4. O'Brien, KM, et al (2003). Comorbilidad psiquiátrica en anorexia y bulimia nerviosa: naturaleza, prevalencia y relaciones causales. Clinical Psychology Review, 23, 57-74
5. Holmes, Jeremy. John Bowlby y Attachment Theory. 1993. Routledge
Referencias
Garner, D. & Garfinkel, P., Eds. Manual de tratamiento para trastornos de la alimentación. 2nd Ed. 1997. Guilford Press. Nueva York
Zerbe, K. Tratamiento integrado de los trastornos alimentarios. Más allá del cuerpo traicionado. 2008. WW Norton.
Thompson-Brenner, H. y otros (008). Patología de la personalidad y abuso de sustancias en los trastornos alimentarios: un estudio longitudinal. Revista Internacional de trastornos de la alimentación, 41, 203-208
Maine, M., Davis., WN, y Shure, J. (Eds.) Práctica clínica efectiva en el tratamiento de los trastornos alimentarios Nueva York. Routledge
