Guarde el apéndice! Una vista del DSM-5 desde las trincheras

Cuando miro la creación del DSM-5 desde la perspectiva de un psiquiatra ER, me siento como si me hubieran dejado atrás, descalificado, invadido por caballos de hobby.

Los epidemiólogos montan algunos; los habitantes de la torre de marfil se pueden encontrar a horcajadas sobre otros; los científicos de banco en NIMH están a unos pocos metros atrás pero amenazan con dar un empujón tarde; varios de cada grupo que lleva la industria de seguros y las agendas de Big Pharma en sus sillas de montar laterales.

Sin embargo, para deconstruir este derby, podemos encontrar a los médicos humildes pisoteados, boca abajo en el barro del establo.

Di lo que quieras sobre el DSM-III y su descendencia a través del DSM-IV-TR, se han construido de manera práctica y fácil de usar para los médicos. No es del todo evidente que el DSM-5 se guiará por los principios de claridad o facilidad de uso.

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¿Qué aspectos del DSM-5 son más problemáticos para los médicos? En mi opinión, el creep del soporte de diagnóstico y la dimensionalidad encabezan la lista.

¿Las "pruebas de campo" resolverán estos problemas antes de que se publique el DSM-5 (creemos) en 2013? En una palabra, poco probable.

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Primero, podría ser un descendiente directo de Emil Kraepelin. El pueblo de mi madre escapó al reclutamiento forzado bajo Otto von Bismarck en la Alemania del siglo XIX para convertirse en ladrones de Minnesota, por lo que existe la posibilidad de que Kraepelin haya sido mi tercer primo, una vez eliminado.

En segundo lugar, soy un tipo DSM-III todo el camino, después de haberme graduado de la escuela de medicina y comenzar una residencia psiquiátrica en la década de 1980. Para mí, Robert Spitzer y DSM-III gobiernan, canalizando a Kraepelin, y es difícil decir si se ha progresado mucho desde la perspectiva de un clínico con la publicación de DSM-III-R, DSM-IV y DSM-IV-TR .

Tercero, no pertenezco a la APA. Dejé de pagar cuotas sobre el año 2000 principalmente porque era un tacaño. Pero, además, sentí que la APA no me representaba bien como un psiquiatra asalariado del sector público. Parece estar hecho a medida para psiquiatras privados ambulatorios y jugadores poderosos académicos, pero no tanto para el resto de nosotros.

Mi principal queja con el DSM-5 es el problema de la inestabilidad del soporte de diagnóstico, es decir, los pacientes de personas que hasta la publicación del DSM-5 se habrían considerado normales. Un buen ejemplo de esto es el "Síndrome de riesgo de la psicosis".

Los investigadores involucrados no son malas personas, pero ciertamente pueden ser encontrados culpables de tener buenas intenciones, y usted sabe a dónde conducen. Quisieran identificar a adolescentes y adultos jóvenes en riesgo de desarrollar esquizofrenia e intervenir temprano. Esto suena como una idea razonable y una muy digna de investigación en curso.

El problema es que dicha exploración pertenece al apéndice del DSM, un área creada por los autores anteriores del DSM-III, representados por el Dr. Robert Spitzer, y el DSM-IV, dirigido por el Dr. Allen Frances, para identificar áreas de diagnóstico que necesitan más de investigación. Sería prematuro ubicar esta categoría en la taxonomía oficial.

Entre otras cosas, la dimensionalidad operacionaliza las cosas que deberían estar en el ámbito y la educación de los psiquiatras clínicos, y eso es construir una historia completa de la enfermedad actual y revisar los síntomas durante la entrevista clínica y el relato. Soy un tipo narrativo pasado de moda y siento que cosas como la ansiedad, los patrones de sueño, la energía, el apetito, la presencia o ausencia de síntomas psicóticos, la presencia o ausencia de uso de sustancias y los estresores psicosociales actuales se deben encontrar de forma rutinaria en un "relato". Se necesita contar una historia completa y estas variables deben ser cubiertas.

Por ejemplo, tome el grupo encabezado por el profesor Jan Fawcett para evaluar el riesgo de suicidio. Este grupo ha realizado un servicio público muy importante estudiando detenidamente los estudios para identificar los factores de riesgo más importantes de suicidio. Como psiquiatra de urgencias, puedo decirle que la evaluación del riesgo de suicidio es uno de los parámetros más importantes de una evaluación clínica.

Pero estoy aquí para decirte que esta información no pertenece a un manual de "diagnóstico". La ideación suicida o los planes o intenciones de suicidio o un intento de suicidio NO son diagnósticos. El riesgo de suicidio pasa por trastornos del estado de ánimo, el pensamiento, la sustancia, la personalidad, la ansiedad, etc.

El riesgo de suicidio es un fenómeno clínico importante y debe ser cubierto a fondo en cosas como libros de texto y guías de práctica clínica. Una escala de factores de riesgo de suicidio pertenece al apéndice de un DSM, pero no en el cuerpo mismo del DSM.

Y esto nos lleva a otra crítica del DSM, que creo que tiene algún mérito. NO se supone que sea un libro de texto aunque a menudo parezca uno (y esto se remonta a la publicación de 1980 del DSM-III).

Entonces, ¡salva el apéndice! Pero continúe manteniéndolo separado de las categorías de diagnóstico.

De acuerdo, tal vez solo estoy siendo un cascarrabias. Pero creo que el DSM-5 debería ser fácil de usar para los médicos de primera línea, ya sea que optemos o no por pertenecer a la APA. Encuentro que DSM-III y sus colaboradores son razonablemente amigables con el usuario y, francamente, no están tan mal como parte de un libro de texto sobre taxonomía psiquiátrica (pero no tanto para realizar una evaluación psiquiátrica o para guiar el tratamiento psiquiátrico).

Si bien muchos observadores han acusado a la APA (Asociación Estadounidense de Psiquiatría) de estar motivados por la codicia en la elaboración de un nuevo DSM, prefiero mirar a otro de los Siete Pecados Capitales, la arrogancia, como motivación principal para muchos de sus arquitectos.

¿Y el transporte de elección para el jockey orgulloso?

El caballo de la afición, por supuesto.

derechos de autor Paul R. Linde, MD