Hablando relativamente, no es del todo cierto

Reconsiderando estudios sobre el tratamiento de la conducta suicida y la depresión.

Dime que puedes reducir mi riesgo de que me pase algo horrible en un 100% en comparación con lo que estoy haciendo actualmente, y soy todo oídos. Muéstrame un estudio que dice que un nuevo enfoque o tratamiento mejora las posibilidades de escapar de la enfermedad en un 50% en comparación con una intervención estándar y estoy impresionado. Cincuenta y cien son grandes números y no se me puede culpar por querer lo que se ofrece.

Pero en las dos afirmaciones ofrecidas anteriormente, hay dos palabras importantes que deben hacernos reflexionar: “comparado con”. Es muy común que los comunicados de prensa de los centros de salud académicos y los titulares de los medios de comunicación declaren que “el nuevo tratamiento reduce el riesgo de X en 50”. %. “Nos impresiona y solo leyendo el estudio en el que se basa esta declaración podemos obtener una idea real de cuánta mejora podemos esperar.

Veamos dos informes recientes, uno en el que se dice que una intervención reduce el riesgo de suicidio en un 50% y otro en el que una prueba genética supuestamente puede aumentar la probabilidad de que una persona con depresión responda a un medicamento antidepresivo específico en un 30% . Ambas implican problemas de salud mental, pero el problema en discusión aquí está muy extendido en todos los informes de noticias de salud.

Suena como una gran mejora, ¿no es así?

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Fuente: Shutterstock

La prevención del suicidio está muy presente en la mente de todos, por lo que no es sorprendente que un estudio de una intervención de prevención del suicidio que muestre resultados positivos haya captado una gran atención de los medios. En el estudio, dirigido por un distinguido investigador de suicidios en la Universidad de Columbia, las personas que visitaron un departamento de emergencias (DE) del hospital de Asuntos de Veteranos con “preocupaciones suicidas” recibieron una intervención llamada Intervención de planificación de seguridad (SPI) más un seguimiento o tratamiento telefónico como siempre. SPI es una intervención breve que se enfoca en estrategias para lidiar con pensamientos suicidas. De los 1186 pacientes que recibieron SPI en el servicio de urgencias más el seguimiento telefónico, 36 continuaron exhibiendo “comportamiento suicida” durante los siguientes seis meses de seguimiento, en comparación con 24 de 454 pacientes en el grupo de comparación. Los resultados del estudio se exponen claramente en el documento de la siguiente manera: “El SPI + [SPI más el seguimiento telefónico] se asoció con un 45% menos de comportamientos suicidas en el período de 6 meses después de la visita al ED en comparación con la atención habitual”. SPI + los pacientes también tuvieron el doble de la tasa de participación en el tratamiento de salud mental después de la visita al ED.

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No pretendemos de ninguna manera criticar a los medios por enfatizar la importancia de la prevención del suicidio. Los titulares que afirman que la intervención de planificación de seguridad redujo la conducta suicida casi a la mitad, recibieron atención adecuada. Pero miremos un poco más de cerca los datos reales.

De los pacientes en la intervención SPI +, el 3,03% presentó algún tipo de comportamiento suicida. Esa tasa fue del 5,29% entre los pacientes del grupo de comparación. Así que la diferencia relativa es de alrededor del 50%. Pero la diferencia absoluta es solo del 2.26%, lo que significa que solo un poco más del 2% de los pacientes que se reportan a un servicio de urgencias en una crisis suicida se beneficiarán realmente del SPI.

Otra forma de ver esto es calcular algo llamado “número necesario para tratar” (NNT, por sus siglas en inglés), que nos dice cuántos pacientes deben ser tratados con una intervención en estudio para tener un impacto en una persona. Ese número para el estudio SPI es 44.43. Eso significa que casi 45 pacientes con pensamientos o conductas suicidas que acuden a la sala de emergencias necesitarán recibir SPI + para que un paciente tenga menos posibilidades de tener más conductas suicidas en comparación con la atención habitual. Por lo general, un NNT mayor de 10 se considera de importancia clínica limitada o nula.

Hay varios otros detalles sobre el estudio que merecen consideración. Esto no fue un ensayo clínico aleatorizado; los pacientes en un conjunto de DE recibieron el SPI y en otro conjunto recibieron la atención habitual. Si hay diferencias sistemáticas entre los pacientes que visitan esos servicios de urgencias, podría influir en los resultados. Sólo un ensayo aleatorio podría resolver ese problema. Además, el documento no dice si alguno de los pacientes en el estudio realmente murió por suicidio. Por último, no se explica claramente qué significa exactamente “comportamiento suicida”, por lo que es posible que haya un rango de gravedad involucrado. No sabemos, por lo tanto, si SPI en realidad evita que las personas gravemente enfermas se suiciden.

Nos hemos centrado en estas limitaciones del estudio, pero es importante enfatizar que el estudio en sí es de gran interés e importancia para el campo de la investigación del suicidio. Como señalamos en una publicación el mes pasado, es extremadamente difícil predecir quién intentará suicidarse, por lo que es muy difícil evitar que las personas intenten suicidarse. Tenemos muy pocas herramientas para reducir el riesgo de suicidio, y cualquier cosa que pueda ser mejor que la atención habitual es prometedora y debe desarrollarse más. Y tampoco estamos criticando a los investigadores del estudio; fueron bastante transparentes en el documento sobre los resultados y las limitaciones del estudio.

Nuestra preocupación con este estudio es la forma en que se informó. Como se señaló en Health News Review, los medios de comunicación como NPR enfatizaron el riesgo relativo del 50%, haciendo que la intervención parezca mucho más efectiva de lo que realmente es.

Elegir la droga correcta

Podemos ver el mismo problema con otro estudio ampliamente divulgado, este relacionado con la psicofarmacología. En este caso, otro investigador distinguido, John Greden, de la Universidad de Michigan, presentó un resumen de un estudio en la reunión anual de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría que probó los beneficios potenciales de usar una prueba genética para predecir a qué medicamento antidepresivo pertenece una persona. La depresión podría responder mejor. Los médicos que trataron un conjunto de 560 pacientes fueron asignados al azar para usar los resultados de la prueba genética para guiar la elección de medicamentos antidepresivos, mientras que los médicos que trataron un conjunto de 607 pacientes fueron asignados al azar al tratamiento habitual y no recibieron los resultados de las pruebas genéticas.

Con una escala de calificación estándar que cuantifica la gravedad de la depresión, los resultados del estudio mostraron que, en comparación con el tratamiento habitual, el uso de la prueba genética para guiar la elección de medicamentos antidepresivos dio como resultado una mejora del 30% en la respuesta a la medicación y una mejora del 50% en la remisión completa De depresión después de ocho semanas de tratamiento. Las diferencias entre los grupos seguían apareciendo a las 24 semanas.

En un comunicado de prensa, la compañía que fabrica la prueba genética calificó el estudio como un “hito”, y explicó que la prueba “puede ayudar al médico a comprender la forma en que la composición genómica única de un paciente puede afectar ciertos medicamentos psiquiátricos”.

Esta información es potencialmente importante porque, según el estudio que analice, hasta el 70% de las personas con depresión no responden al primer medicamento antidepresivo que prueban. Estos pacientes a menudo luego se cambian a otros medicamentos y pueden pasar muchos meses antes de que finalmente se encuentre un tratamiento efectivo. En este momento, existe un gran interés en toda la medicina para determinar si la composición genética única de un individuo podría influir en qué medicamentos específicos funcionarán para esa persona. Por lo tanto, el uso de una prueba genética que aumenta la posibilidad de estar libre de depresión en un 50% podría ahorrarle a los pacientes meses de angustia.

Pero los resultados reales del estudio no son tan brillantes como el comunicado de prensa de la compañía, las declaraciones del autor del estudio o la cobertura de los medios de comunicación al respecto. Veamos los resultados de 8 semanas de los que se deriva la mejora del 50% en la estadística de remisión. En el grupo aleatorizado para usar la prueba genética, el 15,5% de los pacientes logró la remisión completa. En el grupo asignado al azar al tratamiento habitual, el 10,1% alcanzó la remisión completa. Sí, eso es una diferencia relativa del 50%, pero también es solo una diferencia absoluta del 5,2%. Para la respuesta, lo que significa mejorar, pero no estar completamente libre de depresión, la diferencia relativa fue del 30% y la diferencia absoluta fue del 6,1%.

Tanto la remisión como las diferencias de respuesta entre los grupos son estadísticamente significativas, pero ¿son clínicamente significativas? Resulta que después de ocho semanas de tomar un medicamento antidepresivo, muy pocos pacientes realmente respondieron o lograron una remisión completa en ninguno de los grupos y aquellos cuyos médicos usaron la prueba genética tuvieron un beneficio muy pequeño. Y en una tercera medida, la mejora en los puntajes en la escala de calificación de depresión entre el inicio y las ocho semanas de tratamiento, la prueba genética y los grupos de tratamiento habitual no mostraron diferencias estadísticamente significativas.

Una vez más, estamos en deuda con Health News Review, que en una historia sobre la prueba genética señala que “Aunque los daños causados ​​por un frotis de mejilla [utilizado para la prueba genética] son ​​poco probables, existe un daño potencial al enmarcar los resultados de las pruebas genéticas como Guiando la elección de un antidepresivo sobre otro. Los pacientes pueden centrarse únicamente en las opciones farmacéuticas, con exclusión de las no farmacéuticas ”. Varias psicoterapias basadas en la evidencia, por ejemplo, han demostrado ser tan efectivas para tratar la depresión como los medicamentos antidepresivos. Decirle a la gente que un “estudio histórico” ahora puede informar a sus médicos qué antidepresivo funcionará específicamente para ellos hace que parezca que la terapia con medicamentos antidepresivos es habitualmente más exitosa de lo que realmente es.

Una vez más, no nos molesta que se haya realizado este estudio ni se hayan presentado los resultados en una reunión científica. Más bien, nos preocupa la forma en que la industria, los científicos y los medios de comunicación presentan los resultados de los estudios científicos. Se necesita mucha lectura a través de la “letra pequeña” para concluir que si bien la prueba genética puede tener un interés científico inmenso, no va a ayudar a muchos pacientes con depresión en este momento y puede que no valga la pena el costo.

Es probable que ni la breve intervención del departamento de emergencias ni la prueba genética tengan mucho impacto en la salud y el bienestar de la mayoría de las personas que sufren de pensamientos suicidas y depresión a corto plazo. Pero si las personas con estas condiciones y sus familias son absorbidas por informes exagerados de lo que realmente se encontró en los estudios sobre ellos, inevitablemente habrá decepción y enojo. Informar solo sobre los riesgos y beneficios relativos exagera los beneficios de muchos resultados y, en última instancia, puede llevar a las personas a desconfiar de lo que los científicos afirman que están aprendiendo.

Los titulares que dicen “Intervención breve puede tener un pequeño impacto en los comportamientos suicidas” o “Una prueba genética puede apuntar a algunas pistas pequeñas sobre qué antidepresivo tratar” no suenan muy dramáticos, pero son más precisos que lo que existe. Los riesgos y beneficios relativos, entonces, no nos dicen la magnitud de un hallazgo o su importancia clínica. Siempre debemos saber cuáles son los riesgos y beneficios absolutos de cualquier nueva intervención o prueba. Y eso significa que “relativamente hablando” no nos da una verdad absoluta.