Impresionantes resultados de California

Voy a resumir en un solo párrafo un debate que se ha estado desencadenando en la política de salud durante las últimas dos décadas.

Por un lado está lo que llamo la ortodoxia de la política de salud. Por mi parte hay un pequeño grupo de personas que creen que los mercados pueden funcionar.

El debate es así. Ellos: el mercado no puede funcionar en el cuidado de la salud. Los pacientes no tienen suficiente conocimiento; hay un poder de negociación desigual; y la medicina es una profesión, no un negocio. Nosotros: ¿qué pasa con la cirugía estética? Ellos: Esa es una excepción. Nosotros: ¿Qué pasa con la cirugía Lasik? Ellos: Esa es otra excepción. Nosotros: ¿Qué pasa con el turismo médico? Ellos: Eso es solo para gente rica. Nosotros: ¿qué pasa con las cuentas de ahorro de salud? Ellos: Eso es solo para gente sana. Nosotros: ¿qué pasa con las clínicas sin cita previa? Ellos: Bueno, tal vez el mercado puede funcionar para cosas pequeñas, como vacunas contra la gripe, pero no puede funcionar para procedimientos costosos, como reemplazos de articulaciones y cirugía cardíaca.

¿Sabes cuántas horas hombre se han gastado repitiendo estas oraciones en conferencias, reuniones informativas y audiencias y en editoriales y artículos de revistas? No preguntes

En el último punto (sobre procedimientos costosos), creo que el otro lado ha tenido el mejor argumento. Hasta ahora.

En mi libro Priceless , hice una afirmación audaz. Predije que la mayoría de los empleadores podrían reducir a la mitad el costo de la atención hospitalaria mediante una versión agresiva de "compras basadas en valores", también llamada "fijación de precios de referencia". También predije (nuevamente, sin evidencia) que si un número significativo de pacientes estaban involucrados, el mercado hospitalario comenzaría a parecerse a un mercado competitivo.

Así es como funciona. Los empleadores seleccionan algunas instalaciones de bajo costo y alta calidad y acuerdan pagar la totalidad o la mayor parte del costo de los procedimientos en estas instalaciones. Los empleados son libres de patrocinar a otros proveedores, pero tienen que pagar el monto total de cualquier gasto adicional.

Un ejemplo reciente es Wal-Mart, que ha seleccionado siete centros de excelencia para cirugía electiva. Los empleados pueden recurrir a otros proveedores, pero pueden enfrentar gastos directos de $ 5,000 o $ 6,000. Lowe's tiene un acuerdo similar con la clínica de Cleveland para la cirugía cardíaca. Esto es lo que llamamos "turismo médico nacional" en el NCPA. Me gusta. Pero no es el único enfoque.

Safeway, la cadena nacional de tiendas de comestibles, ha establecido un precio de referencia para 451 pruebas de laboratorio, que se establece alrededor del percentil 60 (60 por ciento de las instalaciones cobran este precio o menos). Si los empleados eligen una instalación más cara, deben pagar el costo adicional de su propio bolsillo.

Sin embargo, las pruebas de laboratorio son relativamente económicas. ¿Qué tan bien funcionaría la fijación de precios de referencia para artículos de grandes entradas? WellPoint, que opera en California como Anthem Blue Cross, comenzó con reemplazos de articulaciones y los resultados son fascinantes. Están planificando extender el enfoque a hasta 900 procedimientos adicionales, a partir del próximo año.

Al igual que otros terceros pagadores, WellPoint descubrió que los cargos por reemplazos de cadera y rodilla en California estaban por todo el mapa, desde $ 15,000 hasta $ 110,000. Sin embargo, hubo 46 hospitales que habitualmente promediaron $ 30,000 o menos. Entonces, WellPoint firmó un acuerdo con CalPERS (el plan de salud para empleados estatales de California, jubilados y sus familias) para pagar estos procedimientos de una manera diferente.

WellPoint creó una red (estoy informado de que técnicamente no es una "red", pero voy a llamarlo de todos modos) que consta de las 46 instalaciones. Sin embargo, no hubo una negociación especial con estos hospitales. WellPoint simplemente alentó a sus inscritos a ir allí. Los pacientes eran libres de ir a otro lugar, pero se les informó por adelantado que WellPoint no pagaría más de $ 30,000 por un reemplazo conjunto fuera de la red. (En todos los hospitales, los pacientes pagan un copago del 20% hasta $ 3,000).

Echa un vistazo al gráfico a continuación. Los pacientes en este gráfico se han ajustado según la gravedad del caso y la diversidad geográfica en un estudio realizado por el economista de salud de Berkeley James Robinson y su colega Timothy Brown. Las dos líneas inferiores muestran pacientes que fueron a los 46 hospitales. La línea roja refleja el costo promedio de los pacientes CalPERS que, a partir de 2010, se inscribieron en el nuevo programa de WellPoint. La línea azul es el grupo de control. Como muestra la figura, no hay mucha diferencia entre las dos poblaciones en términos del costo de sus procedimientos.

Ahora mira las dos líneas superiores. La línea roja representa el costo promedio para los pacientes CalPERS que salieron de la red (alrededor del 30% del total). A partir de 2010, indudablemente les dijeron a los proveedores que tenían solo $ 30,000 para gastar. Como muestra la figura, el costo de la atención en estos hospitales se redujo en un tercio en el primer año y continuó hacia el precio promedio de "red" en los próximos dos años.

Esta es una evidencia dramática de que cuando los pacientes son responsables del costo marginal de su cuidado (y, por lo tanto, los proveedores tienen que competir en precio), los mercados de cuidado de la salud se vuelven competitivos muy rápidamente. Recuerde, la aseguradora no está negociando con estos proveedores fuera de la red. Los pacientes son

Mire la línea azul superior. Estos son pacientes (del grupo de control) que no le dicen a los proveedores que solo tienen $ 30,000 para gastar. No obstante, su precio / costo de la atención comienza a disminuir en 2010 también. Esto es exactamente lo que sucedería en el mercado del maíz enlatado o de las hogazas de pan. Las personas que comparan tiendas afectan el precio pagado por aquellos que no lo hacen.

Ahora hágase esta importante pregunta: ¿quién es más poderoso para controlar los costos de la atención médica? Enormes burocracias de terceros que negocian con los proveedores? ¿O pacientes pagando el costo marginal de su cuidado?

Postscripts

  1. Hay un problema de política pública aquí. Donde quiera que miro, me parece que hay personas en el sector privado que están a años luz del gobierno. No todos en el sector privado, por supuesto. Pero ciertamente no hay ninguna razón para que el gobierno gaste millones de dólares en programas piloto y proyectos de demostración. Las innovaciones interesantes ya se están haciendo de forma privada. Casi todo lo que el gobierno está haciendo es desperdicio inútil.
  2. Uwe Reinhardt tuvo una publicación sobre precios de referencia el otro día. Sin embargo, en su narración de la historia, el punto focal es el pagador de terceros, que es visto como el actor principal, empujando (empujando) a los pacientes a tomar decisiones de menor costo. Este es un punto de vista muy común, pero pasa por alto lo que es más importante. En California, el pagador de terceros puso en marcha el mercado, pero luego se volvió cada vez menos importante a través del tiempo. Los precios reales fueron determinados por la interacción de miles de pacientes y proveedores individuales.
  3. Mientras que el precio de referencia a menudo se presenta como una carga para los pacientes, hecho correctamente, los libera. Esto sería mucho más claro si todos los pacientes tuvieran una cuenta de ahorro de salud generosamente financiada.
  4. El propio análisis de WellPoint muestra que la calidad de la atención en los 46 hospitales es tan buena o mejor que en los hospitales fuera de la red. Pero en el futuro eso podría cambiar. Sabemos que cuando los proveedores compiten por el precio también tienden a competir por la calidad. Y es aquí donde la HSA es realmente importante. Es más probable que los proveedores compitan en calidad si los pacientes tienen los fondos disponibles para pagar más si la calidad superior cuesta más.

Finalmente, espero que nadie concluya que estos desarrollos son el resultado de la Ley de Asistencia Asequible. En todo caso, la ACA es en realidad un obstáculo para una reforma sensata. Algunos planes de salud se han mostrado reacios a probar los precios de referencia por temor a que la administración Obama lo encuentre en violación de las restricciones de bolsillo impuestas por ObamaCare. (Consulte esta discusión de Jamie Robinson y Kimberly MacPherson).

[Publicación cruzada en el blog de política de salud de John Goodman ]