Investigación de salud mental: medio siglo de status quo?

"La ciencia normal no apunta a la novedad sino a aclarar el status quo. Descubre lo que espera descubrir ". – Thomas Kuhn.

Me sorprendió esta cita de Thomas Kuhn al leer un blog sobre el influyente filósofo de la ciencia. Es una afirmación simple que sugiere que la llamada 'ciencia normal' no va a romper ningún terreno nuevo, no va a cambiar la forma en que pensamos sobre algo, pero probablemente reforzará las ideas establecidas, y quizás incluso más importante, consolidará lo que los científicos piensan que son las preguntas importantes que necesitan respuesta. Llenar las lagunas para aclarar el status quo es probablemente un trabajo que el 95% de los científicos están felices de hacer. Crece el CV, satisface a su Decano de la Escuela, le otorga tenencia y paga la hipoteca.

Pero cuando leí por primera vez esa cita, realmente la leí mal. Pensé que decía: "La ciencia normal no apunta a la novedad, sino que busca mantener el status quo". Sospecho que cuando se reduce a eso, no hay mucha diferencia entre mi lectura incorrecta de la cita y lo que Kuhn realmente quiso decir. Una vez que los científicos establecen un paradigma en un área particular, esto tiene el efecto de (1) enmarcar las preguntas que deben formularse, (2) definir los procedimientos para responderlas y (3) integrar los modelos, teorías y construcciones dentro de los cuales deben ser asimilado Sospecho que una vez que se establece un paradigma, incluso esas agencias e instrumentos que proporcionan la infraestructura para la investigación contribuyen a afianzar el status quo. Los organismos de financiación y las revistas son buenos ejemplos. Ambos tienden a asignarse a áreas de investigación muy claramente definidas, y en momentos en que se envían más trabajos a revistas científicas que nunca, la gestión de la demanda tiende a reducir el alcance de las revistas de forma que los temas de investigación tradicionales se destacan más y más, y el conocimiento nuevo de otros enfoques disciplinarios es menos probable que fertilice la investigación en un área particular.

Esto me llevó a pensar en mi propia área de investigación, que es la psicología clínica y la psicopatología. ¿Podemos los investigadores de psicología clínica convencernos de que estamos haciendo algo más que tratar de aclarar el status quo en un enfoque paradigmático que no se ha cuestionado seriamente durante más de medio siglo, y en el que podríamos cuestionar sus genuinos logros? Echemos un vistazo rápido a algunos puntos relevantes:

1. DSM todavía gobierna la forma en que se lleva a cabo mucha investigación de psicología clínica. El lanzamiento del DSM-5 en 2013 simplemente restablecerá el dominio de las categorías diagnósticas dentro de la investigación en psicología clínica. Hay algunos que luchan por defender los enfoques de la transdiagnóstico, pero lo hacen en contra de una tendencia en la que la psicología clínica y las revistas de psiquiatría dependen cada vez más de los criterios de diagnóstico para la inclusión de artículos. Journal of Anxiety Disorders es solo un ejemplo de una revista cuyo alcance se ha reducido recientemente de la publicación de artículos sobre ansiedad a la publicación de artículos sobre la ansiedad solo en poblaciones diagnosticadas. El DSM-I se publicó en 1952; sesenta años después se ha consolidado aún más como base para realizar investigaciones de psicología clínica. ¡No hay cambio de paradigma allí!

Esto no representa una conspiración entre DSM y revistas para consolidar DSM como base para la investigación de psicología clínica; simplemente refleja el hecho de que las revistas científicas siguen las tendencias establecidas en lugar de crear nuevos espacios dentro de los cuales pueden emerger nuevas concatenaciones de conocimiento. Las revistas serán, por naturaleza, un elemento conservador significativo en el progreso de la ciencia.

2. Existe un aislamiento creciente en gran parte de la investigación de psicología clínica, impulsado en parte por el alcance cada vez menor de las revistas de investigación clínica y la adhesión de muchas de ellas a los criterios de DSM para su publicación. Esto fomenta un creciente aislamiento del conocimiento psicológico central, y debido a esto, la investigación de la psicología clínica corre el riesgo de reinventar la rueda, y probablemente reinventarla mal. Hace algunos años expresé mis dudas sobre el valor de muchos constructos clínicos que se habían convertido en el foco de la investigación en una variedad de problemas de salud mental (Davey, 2003). Muchos de estos constructos se han desarrollado a partir de la experiencia clínica y se relacionan con trastornos individuales o incluso síntomas individuales, pero estoy convencido de que la mayoría de ellos simplemente se burlan de una variedad de procesos psicológicos diferentes, la mayoría de los cuales ya se han investigado en el núcleo psicológico literatura. Soy un psicólogo experimental que, por casualidad, se interesó por la investigación de la psicología clínica, por lo que tuve la suerte de poder aportar enfoques diferentes a esta investigación que aquellos que nacieron y se criaron en la psicología clínica. de hacer cosas. Lo que no debe suceder es que la investigación en psicología clínica se vuelva aún más insular y esté aún más arraigada en la reinvención de aún más ruedas, ¡o las ruedas del autobús realmente seguirán dando vueltas y vueltas!

3. Bien, voy a ser deliberadamente provocativo aquí: la neurociencia clínica y la tecnología de imágenes cuestan mucho dinero, por lo que su papel debe ser consagrado y delimitado en el tejido del esfuerzo del conocimiento psicológico, ¿no es así? ¿Lo hace? Si ese es el caso, entonces estamos en un largo período de estancamiento de paradigmas. La tecnología de imágenes es el Mars Rover de la ciencia cognitiva, mientras que el resto de nosotros usamos telescopios, o eso es lo que parece. Hay algunos organismos de financiación clínica que simplemente no solicitaría para la investigación psicopatológica experimental, porque si no se trata de imágenes, no se financiará, pero ¿dónde reside la contribución de las imágenes en la imagen del conocimiento más grande dentro de la psicología clínica? ? Puede que haya una visión bien pensada en algún lugar que haya colocado la relevancia teórica de las imágenes en el tejido del conocimiento de la psicología clínica (¡consejo bienvenido al respecto!). A menudo se considera que cualquier estudio de imágenes arrojado debe ser tomado en cuenta por estudios realizados en otros niveles de explicación, pero ese es un argumento que no solo es cierto para las imágenes, sino también para cualquier metodología científica objetiva y sólida.

Ciertamente, la identificación de ubicaciones y redes cerebrales para fenómenos clínicos puede no ser el camino a seguir; existe un creciente apoyo para las visiones constructivistas psicológicas de la emoción, por ejemplo, sugiriendo que las emociones no tienen ni una ubicación cerebral distintiva ni una firma neuronal dedicada en absoluto ( por ejemplo, Lindquist, Wager, Kober, Bliss-Moreau & Barrett, 2012). Hay algunas muy buenas críticas sobre el papel de las funciones cerebrales en los trastornos psicológicos, pero no estoy seguro de qué nos digan, aparte del hecho de que la función cerebral subyace a los trastornos psicológicos, ¡ya que lo hace todo! Para mí, se puede obtener una mayor comprensión de los trastornos psicológicos a partir del estudio de la experiencia individual, los procesos cognitivos y del desarrollo y los procesos sociales y culturales, además de la función cerebral básica. Las imágenes cerebrales son un poco como la instantánea de la familia en la playa: la foto no dice mucho sobre cómo llegó la familia o cómo eligieron la playa o cómo van a llegar a casa.

Pero el punto que trato de plantear es que si ciertas formas de investigar requieren una importante inversión financiera durante largos períodos de tiempo (como la tecnología de imágenes), esto también contribuirá al estancamiento del paradigma.

4. Cuando las colas comienzan a mover los perros, usted sabe que, como investigador, ha comenzado a perder el control sobre qué investigación puede hacer y cómo se le puede permitir hacerlo. Muchos investigadores son conscientes de que para obtener fondos para su investigación, sin importar qué tan "cielos azules" puedan ser, ahora tenemos que proporcionar una historia de impacto aplicada. ¿De qué manera nuestra investigación tendrá un impacto en la sociedad? Dentro de la investigación de psicología clínica, esto siempre parece haber sido una realidad. Gran parte de la investigación en psicología clínica está impulsada por la necesidad de desarrollar intervenciones y ayudar a las personas vulnerables en apuros, lo cual es una búsqueda loable. ¿Pero representa esto la mejor manera de hacer ciencia? Existe un problema real cuando se trata de engañar a la comprensión y la práctica. Parece haber una distinción decreciente en la psicología clínica entre las revistas de práctica y las revistas de psicopatología, lo cual es extraño porque ayudar a las personas y comprender sus problemas son cosas muy diferentes, sin duda desde el punto de vista del esfuerzo científico. Inventar una intervención fuera del aire teórico y dándole la fachada de la integridad científica probando para ver si es efectiva en un ensayo empírico controlado no es buena ciencia, pero podría nombrar lo que creo que son algunas intervenciones populares que tienen evolucionado de esta manera – EMDR y mindfulness son solo dos de ellos (espero que haya otros que argumenten que estas intervenciones no surgieron de un vacío teórico, pero aún no sabemos cómo funcionan cuando funcionan). ) Al final del día, poner el foco de la investigación en "lo que funciona en la práctica" quita el énfasis de la comprensión de qué es lo que se debe cambiar, y en la psicología clínica casi con certeza establece prioridades de investigación dentro de los puntos de vista del establecimiento de la salud mental .

5. Mi punto final es bastante general sobre el logro en la investigación de psicología clínica. Nos gustaría creer que en los últimos 40 años hemos visto avances significativos en el desarrollo de intervenciones para problemas de salud mental. Para estar seguros, hemos visto el establecimiento de TCC como la intervención psicológica de elección para una amplia gama de problemas de salud mental, y ahora estamos experimentando la cuarta ola de estas terapias. Esto se ha seguido con la iniciativa IAPT, en la que las terapias psicológicas se están haciendo más accesibles para las personas con problemas de salud mental comunes. Los últimos 40 años también han visto el desarrollo y la introducción de antidepresivos de segunda generación como los ISRS. Tanto la TCC como los ISRS suelen destacarse como intervenciones de vanguardia en los libros de texto de psicología clínica, y son aclamados por la psicología clínica y la psiquiatría, respectivamente, como avances significativos en la ciencia de la salud mental. ¿Pero son ellos? Los ECA y los metanálisis muestran regularmente que la TCC y los ISRS son superiores al tratamiento habitual, los controles de lista de espera o los placebos, pero cuando observa las tasas de recuperación, su impacto dista mucho de ser asombroso. Soy consciente de que este último punto no es uno que pueda afirmar refleja una visión evidentemente genuinamente equilibrada, pero un metaanálisis que acabamos de completar de la terapia cognitiva para el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) sugiere que las tasas de recuperación son de alrededor del 57% en seguimiento -arriba. Lo que significa que el 43% de aquellos en intervenciones de terapia cognitiva para GAD no alcanzan los niveles de recuperación básicos al final del programa de tratamiento. Las revisiones de los programas IAPT para la depresión no sugieren una ventaja real para las intervenciones IAPT basadas en la calidad de vida y las medidas de funcionamiento (McPherson, Evans y Richardson, 2009). En un artículo de revisión de Craske, Liao, Brown y Vervliet (2012) que está a punto de publicarse en el Journal of Experimental Psychopathology, señalan que incluso la terapia de exposición para los trastornos de ansiedad logra una mejoría clínicamente significativa en solo el 51% de los pacientes en el seguimiento . Me resultó difícil encontrar estudios que proporcionaran tasas de recuperación o medidas de mejoría clínicamente significativa para los ISRS, pero Arroll et al (2005) informan que solo el 56-60% de los pacientes en atención primaria respondieron bien a los ISRS en comparación con el 42-47% para placebos.

Puede que sea demasiado cínico, pero parece que lo mejor que nuestra psicología clínica y nuestra investigación psicofarmacológica de última generación han podido lograr es una tasa de recuperación de alrededor del 50-60% para los problemas comunes de salud mental, en comparación con placebo y tasas de remisión espontánea de entre 30-45%. Las revistas de intervención están llenas de artículos de investigación que describen nuevos "ajustes" a estas formas de ayudar a las personas con problemas de salud mental, pero ¿los ajustes en los paradigmas existentes serán alguna vez significativos? ¿Es hora de un cambio de paradigma en la forma en que investigamos la salud mental?

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Este blog fue publicado originalmente aquí el 27 de agosto de 2012