Un crítico de DSM, Andrew Hinderliter, envió este perspicaz correo electrónico cuestionando la sabiduría de la decisión más fundamental que tomamos al preparar el DSM IV, es decir, nuestro objetivo de mantener estable el sistema. "Un problema con su enfoque conservador hacia la nosología psiquiátrica es que abuela en lo bueno y lo malo por igual y no proporciona ninguna forma de cambiar partes realmente malas del sistema. Indiscutiblemente, hay cosas en DSM que no pueden pasar un análisis de riesgo-beneficio (la sección Paraphilia es un ejemplo).
En un correo electrónico anterior, me dio la siguiente explicación sobre su presencia continua en el DSM IV: "Creo que están ahí solo por la historia y la inercia, pero estas son fuerzas poderosas". Muy posiblemente, la fuerza más poderosa de inercia diagnóstica en la nosología psiquiátrica en el último medio siglo fue el enfoque fuertemente conservador del cambio de diagnóstico que usted mismo decidió implementar en el DSM-IV.
Un enfoque conservador para el cambio de diagnóstico tiene mucho que decir al respecto, pero en todos los argumentos al respecto, siento que hay un elefante en la sala con respecto a los diagnósticos mucho más difíciles de justificar. No tengo dudas de que has pensado en esto antes, pero tenía curiosidad sobre tus pensamientos sobre el asunto ".
De hecho, he pensado y blogged sobre esto antes. Puede acceder a mi respuesta anterior más completa a la pregunta en http://alien.dowling.edu/~cperring/aapp/bulletin.htm (consulte en particular los comentarios de Pierre, Piasecki, Kinghorn, Waterman, Cerullo y Porter, y Ghaemi – y mis respuestas a ellos). Pero Andrew Hinderliter ha planteado el tema de manera más directa y tiene bastante razón al identificar esta importante paradoja y debilidad en mis argumentos para un enfoque conservador del diagnóstico psiquiátrico.
Para evitar que el sistema de diagnóstico se expandiera violentamente, establecimos umbrales extremadamente altos para el cambio en el DSM IV. Se requería evidencia científica sustancial para los cambios en cualquier dirección, aquellos que se agregarían al alcance del sistema, pero también se restarían de ello. El razonamiento era que, sin umbrales científicos claros y elevados, los cambios serían arbitrarios, se estabilizarían y estarían sujetos a caprichos personales.
Este requisito sí permitió la ampliación de las decisiones tomadas anteriormente que no hubieran cumplido los estándares para nuevas sugerencias. Muchas de las condiciones en el DSM 4 han sido objeto de muy pocos estudios de investigación para justificar la extinción, dado nuestro alto umbral para el cambio en cualquier dirección.
Podríamos haber tomado un enfoque diferente: denegar la tenencia de las condiciones ya incluidas en el DSM IIIR a menos que pudieran probarse a sí mismas utilizando las nuevas reglas, más estrictas. Las ventajas de tener un sistema de diagnóstico delgado pero sólido tenían que sopesarse con los riesgos incognoscibles y los inconvenientes de una ruptura tan radical con las tradiciones de diagnóstico de larga data.
Podrías discutir el caso de cualquier manera. Decidimos ir a lo seguro y conservador. Esto dejó algunas condiciones problemáticas en el DSM IV, especialmente en la sección Paraphilia. Pero interrumpir el sistema mediante un recorte drástico probablemente habría causado otras consecuencias perturbadoras. Nuestra actitud era cuando teníamos dudas, manténganse firmes y hagan menos daño. Sin embargo, se puede llegar a la conclusión de que el sistema necesitaba más poda y que éramos demasiado tímidos.
