La mayoría de los efectos son más pequeños de lo que pensamos

Vi a un paciente la otra semana que se quejó de sofocos intolerables durante los últimos meses. Estaban sucediendo día y noche, a menudo despertándola del sueño, y después de una serie de preguntas rápidas, me di cuenta de que interferían significativamente con la calidad de su vida. Entonces le sugerí que comenzara la terapia de reemplazo hormonal.

"¿Qué pasa con el aumento del riesgo de cáncer de mama?", Preguntó, alarmada.

"¿Alguien de tu familia que lo tuvo?", Le pregunté.

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Ella sacudió su cabeza.

"Entonces su riesgo inicial es promedio", le dije. "Es cierto que los estudios han demostrado un mayor riesgo de cáncer de mama en las mujeres que toman reemplazo hormonal, pero ese aumento en el riesgo es menor de lo que la gente suele pensar".

"Estoy nervioso …" dijo ella.

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Le dije que entendía su preocupación. Luego expliqué cómo pienso sobre el riesgo y el beneficio cuando intento tomar la decisión de comenzar una terapia.

RIESGO ABSOLUTO VS. RIESGO RELATIVO

El riesgo absoluto representa el riesgo inicial de que ocurra algo malo, generalmente expresado en términos de riesgo durante un año o toda la vida. Por ejemplo, el riesgo promedio de desarrollar cáncer de seno en los EE. UU. Durante la vida de una mujer es 12.7% (varias cosas pueden hacer que ese riesgo sea más alto, por supuesto: un historial familiar positivo de cáncer de seno en un familiar de primer grado, por ejemplo, o la presencia de una mutación BRCA). Pero para la población en general, la mayoría de las mujeres no tendrán cáncer de mama. De hecho, el 87.3% de ellos no lo hará.

El riesgo relativo , por el contrario, representa el porcentaje de aumento o disminución por encima del riesgo inicial que uno experimenta como resultado de pertenecer a una población en comparación con otra (ser un adolescente comparado con ser un octogenario) o como resultado de una intervención comparada a otro (tomando reemplazo hormonal o no). Un estudio reciente, por ejemplo, informó que las mujeres que usaban reemplazo hormonal combinado (un estrógeno y progestina) durante 15 años o más tenían un 83% más de riesgo de desarrollar cáncer de mama (aunque dicho estudio demostró que el reemplazo con estrógeno solo confería un 19 % aumento del riesgo).

Esto parece a primera vista cambiar el riesgo. En lugar de que una mujer tenga un riesgo de por vida de 87.3% de no contraer cáncer de seno, ahora parece que si usa la terapia de reemplazo hormonal combinado durante más de 15 años, tendrá un 83% de posibilidades de contraer cáncer de seno.

Pero si esto es lo que concluyeste, estarías equivocado. Es fundamental recordar que el riesgo del 83% es un riesgo relativo. ¿Por qué? Porque solo podemos interpretar su significado en términos de su efecto sobre nuestro riesgo absoluto.

Debido a que el riesgo promedio absoluto de por vida de una mujer estadounidense que desarrolla cáncer de mama es del 12,7%, si tomó un reemplazo hormonal combinado durante más de 15 años, su nuevo riesgo absoluto no sería del 83%. Sería 12.7% x 83% = un aumento de 10.5% en el riesgo absoluto, que luego se suma al riesgo absoluto de referencia de 12.7% = 23.2%.

Ahora, un riesgo de por vida de contraer cáncer de mama del 23.2% no es insignificante. Pero es mucho menos de lo que implica el riesgo relativo del 83%.

La mejor manera de decidir si tomar o no el reemplazo hormonal, le dije a mi paciente, fue al evaluar cuán miserables eran los sofocos que la hacían enfrentarse al miedo a un 23,2% de riesgo absoluto de por vida de contraer cáncer de mama. Y eso, le dije, fue un juicio personal. En respuesta, ella me dijo que en realidad le había hecho la decisión más difícil porque la terapia hormonal no era tentadora con un riesgo absoluto de cáncer de seno de por vida del 83%, pero era del 23.2%, dada la gravedad de sus síntomas.

LO BUENO ASÍ COMO LO MALO

Desafortunadamente, aunque el aumento en el riesgo absoluto para la mayoría de las intervenciones resulta ser menor de lo que implica la mayoría de los estudios, también lo hacen las disminuciones en el riesgo absoluto que ofrecen. Tome el ejemplo de la aspirina.

Los estudios muestran en pacientes que han tenido un ataque al corazón que tomar una aspirina al día reduce su riesgo relativo de tener un ataque cardíaco durante casi un período de 10 años en casi un 50%. En pacientes mayores de 80 años, por ejemplo, cuyo riesgo absoluto de tener un ataque cardíaco puede ser tan alto como 12% en solo los primeros seis meses posteriores a su primer ataque cardíaco, esto equivale a un riesgo absoluto recalculado del 6% . Podría decirse que sigue siendo significativo, pero no tanto como la reducción del riesgo relativo del 50% que comúnmente se maneja en los círculos médicos.

Por otro lado, en hombres sin enfermedad coronaria conocida (aunque es importante que no se haya demostrado lo mismo en mujeres), los estudios sugieren que tomar una aspirina al día confiere una reducción del riesgo relativo del 32%. No es un 50%, pero no está mal. Pero, de nuevo, como este 32% es una reducción del riesgo relativo , solo podemos clasificar el cambio en la reducción del riesgo absoluto que representa conociendo primero el riesgo absoluto inicial de la población de hombres sin enfermedad coronaria conocida. Esa población, resulta (dependiendo, una vez más, de sus factores de riesgo), puede tener un riesgo tan bajo como un 2% de 10 años de sufrir un ataque cardíaco. Lo que significa que una reducción del riesgo relativo del 32% se traduce en una nueva reducción del riesgo absoluto del 2% por 32% igual a 0,6%, luego se suma al riesgo absoluto de referencia igual a un riesgo absoluto recalculado del 1,4% . Cuando consideramos también que el uso de aspirina aumenta el riesgo absoluto de úlceras pépticas en aproximadamente .5% por año (5% en diez años), el beneficio de usar aspirina para prevenir ataques cardíacos en individuos de bajo riesgo (eliminando el riesgo absoluto de 2 entre el 1% y el 1,4%) parece superado por el riesgo de úlceras pépticas (al menos un 5% durante el mismo período de tiempo, o más, según el nivel basal de riesgo absoluto) que plantea el uso de aspirina.

Surge una pregunta interesante: ¿por qué la mayoría de los estudios en la literatura médica informan las estadísticas de riesgo y beneficio en términos de riesgo relativo? No creo que sea como resultado de un intento consciente de hacer que los riesgos y los beneficios parezcan mayores de lo que son (en la mayoría de los casos, al menos). Sin embargo, sospecho que hay un sesgo inconsciente en el trabajo.

Todos queremos tener intervenciones disponibles para nosotros que funcionen y funcionen bien. Sin embargo, si analiza la literatura médica con un conocimiento completo de la diferencia entre el riesgo relativo y absoluto, queda claro que la verdadera magnitud del impacto de la mayoría de las intervenciones es bastante modesta.

Esto no quiere decir que los medicamentos no funcionan, que no debemos usarlos, o que sus efectos no son a menudo maravillosos. Pero al intentar modificar el riesgo, todos podemos ser culpables -investigadores, médicos y pacientes por igual- de creer que estamos alterando nuestros destinos en mayor medida de lo que realmente somos. A veces me sorprende escuchar lo importantes que se sienten algunos investigadores sobre lo que considero pequeños cambios en la reducción absoluta del riesgo y tengo que recordarme a mí mismo que lo que cada uno de nosotros considera una reducción significativa del riesgo no es inamovible por un comité sino más bien por cada individuo de acuerdo con las circunstancias de su vida y sus inclinaciones.

Mi paciente, por ejemplo, estaba siendo tan miserable por sus sofocos que, después de una discusión prolongada, decidió probar la terapia de reemplazo hormonal durante seis meses. Sugerí que si funcionaba podríamos reducir la dosis gradualmente y quizás evitar el retorno de sus síntomas, exponiéndola solo a un pequeño aumento en su riesgo absoluto de cáncer de mama (en muchas mujeres, cubriéndolas con medicamentos en el post inmediato período de la menopausia con la terapia de reemplazo hormonal a menudo los deja libres de sofocos a partir de entonces). Le dije que la decisión era suya porque ella era la que experimentaba la vida con frecuentes sofocos. Solo quería asegurarme de que entendía los riesgos correctamente. Casi nada bueno en medicina -o en la vida, en realidad- viene sin contrapesar riesgos que tienden a darnos una pausa. Por eso se necesita coraje para emprender casi cualquier curso de tratamiento, coraje para mitigar nuestro entendimiento de que incluso cuando pensamos detenidamente y tomamos nuestras decisiones con el mayor cuidado posible, las cosas a veces aún salen mal.

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