La misteriosa desaparición de la manía unipolar

La ciencia sugiere una superposición entre el TDAH hiperfocalizado y la manía unipolar.

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Manía es un estado de ánimo caracterizado por un estado de ánimo elevado / eufórico, expansivo o inusualmente irritable que dura al menos una semana y que no es el resultado del uso de sustancias. La irritabilidad también puede manifestarse como un aumento de la impaciencia con los demás, mayor sensibilidad a la crítica (ser “susceptible”) o comportamiento pasivo-agresivo (oposición y obstinación).

Cuando ocurre como un componente del trastorno bipolar I (también conocido como depresión maníaca), también deben estar presentes al menos tres síntomas de distintas tríadas entre los siguientes siete grupos (DSM-IV-TR, APA, 2000):

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(1)
(a) preocupaciones y actitudes egocéntricas
(b) autoestima inflada
(c) grandiosidad

(2)
(a) niveles de energía elevados
(b) una menor necesidad de dormir o despertares frecuentes
(c) aumento de la actividad física / sensación de nerviosismo

(3)
(a) discurso abstracto rápido
(b) excesiva locuacidad
(c) interrupciones frecuentes

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(4)
(a) pensamientos acelerados
(b) cambios abruptos de la mente
(c) frecuentes cambios de un tema / tarea a otro

(5)
(a) dificultad para mantener la atención
(b) distracción por estímulos irrelevantes
(c) dificultades para concentrarse en tareas esenciales

(6)
(a) hiperfocus en tareas no esenciales
(b) planificación excesiva e idealista de la conducta futura
(c) agitación psicomotora o inquietud

(7)
(a) toma de decisiones impulsiva
(b) pobre juicio
(c) comportamiento imprudente

En episodios bipolares II de hipomanía están presentes por lo general duran al menos una semana. La hipomanía es un estado de manía más leve en el cual los síntomas no son lo suficientemente severos como para perjudicar el funcionamiento diario pero, sin embargo, son observables por otros.

Manía unipolar?

Los criterios de diagnóstico para el trastorno bipolar incluyen los síntomas de la manía, así como los síntomas de las depresiones, que generalmente ocurren en diferentes momentos. Dado esto, sigue siendo una pregunta interesante lo que deberíamos decir sobre los casos observados de manía unipolar.

La mayoría de los investigadores bipolares no tienen nada que decir sobre la manía unipolar. Sin embargo, los estudios que se han realizado indican que hay individuos con episodios maníacos y sin depresión.

Sin embargo, los individuos con síntomas maníacos unipolares descritos en la literatura presentan síntomas clínicos moderadamente diferentes de los observados en la manía bipolar.

Los pacientes maníacos unipolares tienden a mostrar mayor grandiosidad (por ejemplo, creyendo que son más inteligentes o conocedores o mejores tomadores de decisiones que los demás y merecen admiración), más síntomas psicóticos (por ejemplo, creyendo que son ricos y famosos o que tienen poderes especiales) , y una tendencia general a tener exceso de energía y ser positivo y entusiasta. Además, normalmente permanecen en estados maníacos o hipomaníacos por períodos de tiempo más largos que los bipolares. Los unipolares son, por otro lado, menos propensos a tener tendencias suicidas o trastornos de ansiedad coexistentes.

La misteriosa desaparición de la manía unipolar

Sin embargo, a diferencia de la depresión unipolar y el trastorno bipolar, la manía unipolar no es una categoría diagnóstica dentro de la psiquiatría. No aparece en los principales sistemas de diagnóstico para trastornos psiquiátricos y ha recibido muy poca atención por parte de médicos e investigadores.

Esto no siempre ha sido el caso. El psiquiatra alemán Emil Kraepelin (1899) usó el término “manía periódica” para referirse a los episodios maníacos recurrentes sin depresión. Casi al mismo tiempo, el científico alemán Carl Wernicke (1900) propuso que los episodios únicos o recurrentes de manía o depresión se deben ver como trastornos distintos. Los términos “psicosis fásicas” y “psicosis fásicas puras” fueron presentados por el neurólogo alemán Karl Kleist (1911, 1953) y su alumno Karl Leonhard (1957) para describir la manía unipolar y la depresión unipolar.

Si la manía unipolar alguna vez fue ampliamente reconocida como un trastorno separado de la depresión, ¿por qué el término desapareció repentinamente del vocabulario de la mayoría de los médicos e investigadores?

Una opinión muy difundida es que la manía unipolar no existe, y no puede existir, como un trastorno mental separado porque sus síntomas varían demasiado entre los diferentes individuos para definir una entidad clínica unificada. Como consecuencia, cuando los síntomas sugestivos de manía unipolar provocan angustia lo suficientemente grave como para buscar ayuda, la afección se clasifica comúnmente y se trata como trastorno bipolar con síntomas depresivos leves imperceptibles o agitados. El último manual de diagnóstico para enfermedades psiquiátricas (DSM-V) incluso establece explícitamente que las personas cuya funcionalidad se ve afectada por episodios maníacos sin depresión deben ser diagnosticadas con trastorno bipolar I.

Otra razón por la cual la manía unipolar no se reconoce oficialmente como una condición de diagnóstico separada del trastorno bipolar es que se han realizado muy pocos estudios del síndrome. Como resultado, no hay consenso con respecto a los criterios de diagnóstico o su prevalencia.

Evidencia científica para la manía unipolar

A pesar de la postura escéptica hacia la manía unipolar, existen hallazgos neurobiológicos independientes que los médicos e investigadores deberían reconocer una condición psiquiátrica caracterizada por algunos de los síntomas de los episodios maníacos bipolares que aún pertenecen a una categoría clínica separada.

Un hallazgo significativo es que los individuos con depresión unipolar e individuos bipolares tienen un tercer ventrículo más grande que el normal (delimitado por el tálamo y el hipotálamo en los lados izquierdo y derecho). Esta ampliación sugiere que la depresión puede deberse a una inflamación del cerebro en estas regiones. No se ha encontrado una ampliación similar de los ventrículos en pacientes con manía unipolar.

También hay evidencia farmacológica de una entrada clínica para la manía unipolar que es distinta de la manía bipolar. Mientras que los pacientes bipolares a menudo se benefician del tratamiento con sal de litio, un estabilizador del estado de ánimo, los síntomas de la manía unipolar no parecen mejorar con el tratamiento con litio.

Si la manía unipolar y el trastorno bipolar son enfermedades biológicas distintas con un mecanismo neurobiológico subyacente distinto, entonces la manía unipolar que deteriora la funcionalidad merece su propia entrada clínica en los manuales de diagnóstico.

¿Qué tipo de enfermedad biológica es la manía unipolar?

Como hemos visto, hay alguna evidencia de que la manía unipolar y el trastorno bipolar son enfermedades biológicas distintas. Pero si esto es así, surgen nuevos rompecabezas. Una es la de explicar qué tipo de enfermedad biológica es la manía unipolar. Un segundo es el de explicar por qué los síntomas de los episodios maníacos bipolares raramente (si acaso) ocurren sin depresión.

Una sugerencia radical que aborda el primer rompecabezas es que la manía unipolar es un subtipo del trastorno por déficit de atención con hiperactividad o TDAH. La manía unipolar y el TDAH se presentan con síntomas tales como la tendencia a ser comunicativo y frecuentemente interrumpir a los demás, un aumento de la energía o la actividad, la impulsividad, las dificultades para prestar atención y la distracción fácil.

La principal diferencia entre la manía unipolar y el TDAH es que los síntomas de la afección anterior generalmente ocurren en episodios, mientras que los síntomas del TDAH son crónicos (al menos durante la infancia, aunque pueden mejorar o desaparecer a medida que el niño madura). Sin embargo, esta diferencia no debería ser la única razón para descartar que la manía unipolar pueda ser una subcategoría biológica del TDAH.

La hipótesis de que la manía unipolar es una clase de TDAH está respaldada por el descubrimiento de que los defectos en la sustancia blanca de la corteza prefrontal ocurren tanto en adultos con episodios maníacos recurrentes como en niños con TDAH. También es revelador que los niños con TDAH tienen más probabilidades de desarrollar trastorno bipolar como adultos jóvenes que los niños que no han sido diagnosticados con TDAH.

La evidencia más convincente de la hipótesis de que la manía unipolar es un subtipo de TDAH se basa en el hecho de que la última condición en sí misma se divide en subtipos. El más discutido es el tipo hiperactivo-distraíble. Sin embargo, cuando el TDAH persiste en la adultez, la hiperactividad a menudo disminuye y es reemplazada por lo que podríamos denominar el subtipo hiperfocalizado intermitentemente (también denominado subtipo de hiperatividad / flujo y ADD con perseverancia ; Webb, et al., 2005).

La siguiente es una comparación de los síntomas del subtipo hiperactivo-distraíble y la variedad intermitentemente hiper-enfocada. Por supuesto, estos síntomas pueden estar presentes en diversos grados.

Hiperactivo-Distractible intermitentemente hiperfocalizado

Falta de atención Dificultad para dirigir (y redirigir) la atención
Distractibilidad Cycling hyperfocus y distractibility
Hiperactividad Trance-como soñar despierto
Procrastinación de procrastinación
Impulsividad Impulsividad / mala toma de decisiones
Irritabilidad o “acting out” Irritabilidad o impaciencia
Desorganizado desorganizado
Olvidado olvidadizo
Regulado por miedo al castigo Regulado por miedo al fracaso y la vergüenza
Cambio constante de tareas Dificultades para cambiar tareas

Los episodios maníacos unipolares parecen tener mucho más en común con el subtipo intermitentemente hiperactivo del TDAH que con la variedad hiperactiva y distractible.

Las principales características de la manía unipolar que parecen carecer de TDAH son la elevación del estado de ánimo y la autoestima / grandiosidad elevada. Los investigadores y los médicos a veces consideran estas diferencias como los principales factores que marcan la distinción entre la manía y el TDAH.

Sin embargo, resulta que estas diferencias no constituyen una buena base para asignar la manía y el TDAH a diferentes categorías clínicas. Aquí hay cuatro razones.

(i) La elevación del estado de ánimo es solo una de las formas en que el estado de ánimo puede sufrir una alteración en los episodios maníacos. El aumento de la irritabilidad es al menos tan común como la euforia / estado de ánimo elevado, y la irritabilidad es un síntoma común en el TDAH.

(ii) La grandiosidad, o el aumento de la autoestima, a veces ocurre en pacientes con TDAH que tienen éxito debido a (oa pesar de) su hiper enfoque.

(iii) El hiperfocus junto con falta de atención a otras personas podría confundirse fácilmente con una alta autoestima o grandiosidad en pacientes con hiperfocus.

(iv) La grandiosidad no es un síntoma requerido o frecuente de la manía bipolar. Con más investigaciones, se puede encontrar que tampoco es tan frecuente en la manía unipolar.

¿Por qué los síntomas de los episodios maníacos bipolares rara vez ocurren sin depresión?

La manía unipolar por definición ocurre sin depresión. Entonces, si la manía unipolar y el trastorno bipolar son distintas condiciones clínicas, surge la pregunta de por qué los síntomas de los episodios maníacos bipolares rara vez ocurren sin depresión.

O para plantear la pregunta de manera diferente: ¿por qué pensar que los síntomas de los episodios maníacos unipolares son significativamente diferentes de los de los episodios maníacos bipolares?

La explicación más probable (aún inexplorada) es que durante un episodio maníaco en el trastorno bipolar I, los niveles cerebrales del neurotransmisor dopamina son elevados. Esto puede explicar el estado de ánimo eufórico (o irritable), el aumento de la energía y la actividad, así como la mayor autoestima.

Pero una vez que los niveles cerebrales de un neurotransmisor se han elevado por un tiempo durante un largo episodio, el cerebro tiende a acomodarse mediante la regulación negativa de los sitios receptores a los que se une el producto químico. Cuando hay menos sitios receptores para que el químico se una, el químico ya no provocará una respuesta celular que desencadene síntomas maníacos.

Si los receptores de dopamina se regulan fuertemente, lo que es probable que suceda tarde o temprano, los bajos niveles de dopamina en el cerebro pueden llevar a una sensación de vacío, falta de motivación, una disminución de la capacidad de experimentar placer y sentimientos negativos tales como como angustia e irritabilidad. Pero estos últimos síntomas se encuentran entre los síntomas depresivos típicos que ocurren en el trastorno bipolar.

¿Por qué la manía unipolar es cíclica cuando el TDAH no lo es?

Si la manía unipolar no es realmente manía sino TDAH con hiperfocus, surge la pregunta de por qué no vemos una disminución de los síntomas en pacientes sin tratamiento médico con TDAH con hiperfocus. ¿Por qué la última condición no es episódica o cíclica?

La razón más probable es que los déficits neurotransmisores difieren en episodios bipolares maníacos y TDAH con hiperfocus (también conocido como manía unipolar). Durante mucho tiempo se ha establecido que las personas con TDAH tienen niveles de dopamina inferiores a los normales en la corteza prefrontal (en lugar de un exceso como en la manía bipolar). La sobremedicación con estimulantes que aumentan los niveles de dopamina podría resultar en una disminución de los receptores de dopamina en el cerebro y un eventual regreso de los síntomas del TDAH, posiblemente acompañado de síntomas depresivos. Pero la normalización de los niveles de dopamina en el cerebro no debería dar como resultado una baja regulación. La diferencia en los sistemas de dopamina en el TDAH bipolar maníaco con hiperfocus (también conocido como manía unipolar) puede explicar por qué el TDAH con hiperfoco, a diferencia de la manía bipolar, normalmente no cicla.

Berit “Brit” Brogaard es coautor de The Superhuman Mind

Referencias

Asociación Americana de Psiquiatría (2000). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales . (Cuarta edición de la revisión del texto) Washington, DC: American Psychiatric Association.

En el manual de diagnóstico más reciente, DMS-V, un diagnóstico de manía e hipomanía requiere no solo la presencia de un estado de ánimo eufórico o irritable sino también la asociación de estos síntomas con un aumento de energía / actividad. Subcategorías adicionales de trastorno bipolar también se han agregado. Otro cambio importante en el DSM-V es que no requiere ningún episodio depresivo mayor para los períodos de manía para ser diagnosticado como trastorno bipolar I.

Kleist, K. (1911). “Die klinische stellung der motilitatspsychosen”, Zeitschrift für die Gesamte Neurologie und Psychiatrie 3: 914-977, Vortrag auf der versammlung des vereins bayerischer psychiater, München, Alemania.

Kleist, K. (1953). “Die gliederung der neuropsychischen erkrankungen”, Monatsschrift für Psychiatrie und Neurologie 125: 526-554.

Kraepelin, E. (1899). “Die klinische stellung der melancholie”, Monatsschrift für Psychiatrie und Neurologie 6: 325-335.

Leonhard, K. (1957). Aufteilung der endogenen psychosen und ihre differenzierte atiologie , Akademie, Berlín, Alemania.

Webb, JT; Enmendar, ER; Webb, NE Goerss, J .; Beljan, P .; Olenchak, FR (2005), diagnóstico erróneo y diagnóstico dual de niños superdotados y adultos: TDAH, trastorno bipolar, TOC, asperger, depresión y otros trastornos , Scottsdale, AZ: Great Potential Press, Inc., 50-51.

Wernicke, C. (1900). Grundriss der Psychiatrie , Leipzig Thieme.