Las caras cambiantes del trauma

Cuando el que camina en la oscuridad silba, puede sentirse mejor pero no se ve mejor

Fuente: Foto del usuario de Flicker Anders Eriksson

Confundido por los números romanos? Espera a profundizar en el contenido. El trauma ya no es lo que solía ser, al menos por sucesivas ediciones de la definición de traumatismo postraumático (TEPT) del Manual diagnóstico y estadístico de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (American Psychiatric Diagnostic and Statistical Manual). El trauma solía ser un evento abrumador " fuera del rango de la experiencia humana normal" que " produciría síntomas significativos en casi cualquier persona" (DSM-III), luego se le permitió ser algo menos sobresaliente y solo se asoció opcionalmente con los síntomas (DSM- IIIR), luego se abrió una compuerta y virtualmente se calificó cualquier experiencia estresante, ya sea que ocurra a uno mismo oa otros, siempre que provoque una reacción inicial de miedo, impotencia u horror (DSM-IV). El reciente DSM 5 eliminó la reacción inicial y redujo torpeza el rango de exposiciones indirectas al especificar que esas deberían referirse a " un familiar cercano o amigo cercano " y "en casos de muerte real o en peligro de muerte de un familiar o amigo, el evento (s) debe haber sido violento o accidental . "Muy específico de hecho.

La definición del DSM 5 también amplió el número de síntomas que definen el trastorno de 17 a 20, y el de los criterios de diagnóstico de 3 a 4, dividiendo el criterio previo de "Evitación y adormecimiento" en "Evitación de estímulos relacionados con el trauma" y "Alteraciones negativas en la cognición" y Mood ". También modificó significativamente ocho criterios de síntomas tomados del DSM IV. Con tanta precisión y riqueza, actualmente hay 636,120 maneras diferentes en que una persona puede cumplir con el diagnóstico de DSM 5 de TEPT (1).

¿No estamos bendecidos por tener tanta flexibilidad? Quizás. Nuestros pacientes, sin embargo, no lo son. Los estudios de campo, siguiendo la publicación DSM-5, han demostrado que solo el 55% de aquellos con PTSD DSM-IV 'tienen' DSM-5 PTSD. Curiosamente, los seleccionados por el DSM-IV o el DSM-5 criterios informaron un grado similar de angustia y deterioro. Paradójicamente, la recientemente revisada Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-11) redujo el número de criterios de síntomas de TEPT a seis (!) Creando otra marca del trastorno. Es posible que haya adivinado: solo el 30% de los sobrevivientes de trauma afligidos 'tendrán' TEPT según las tres definiciones de diagnóstico.

Realmente importa mucho: si solía pensar que el TEPT es más frecuente en las mujeres, ya no es así para el TEPT ICD-11 (2). Además, si hubiera confiado en 20 años de investigación sobre la epidemiología, neurobiología, tratamiento del PTSD y lo que no, no hay garantía de que los resultados se mantengan para las poblaciones definidas por DSM-5 o IDC-11. Los investigadores deben retroceder y reproducir todo el cuerpo de la investigación o dejar "asumir" que está bien "creer" que, por ejemplo, la terapia cognitiva conductual basada en la exposición es el tratamiento de primera línea para los pacientes cuyo TTPT es más ponderado por "alteraciones en la cognición y el estado de ánimo" y que había perdido un criterio de "sentido de futuro escorzado" en la transición DSM-IV-a-5.

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Quizás la única buena razón para no quejarse del DSM-5 es que esto podría acelerar un DSM-6 (o VI) con melodías aún más nuevas para marchar. Uno recuerda el adagio de Sigmund Freud "cuando el que camina en la oscuridad silba, puede sentirse mejor, pero no se ve mejor". Otra versión de esa poesía, ya sea en tres o cuatro estrofas ("criterios"), 17 o 20 versículos ("síntomas"), sería otro ejercicio de calma propia. No aliviaría la oscuridad.

Fuente: NYC Subway Map by MTA

Afortunadamente, nuestros pacientes no conocen la locura obsesiva de los "clasificadores". Sin embargo, es posible que pronto aprendan, por ejemplo, si se les niega la cobertura de su trastorno postraumático demasiado real porque ya no cumplen con el criterio B o C o la mitad de D o un síntoma E requerido. Y no, no se necesita un mapa del metro de Nueva York para entender que estas nominaciones de spaghetti B, C o D son, tal vez, representativas del sistema, particularmente en horas pico, pero no lo definen.

Esta definición de error puede tener un efecto beneficioso. Nos puede ayudar a nosotros, proveedores y consumidores, a comprender que los efectos incapacitantes del trauma no están subsumidos de manera confiable por los criterios de DSM , que las versiones DSM actuales o anteriores eran aproximaciones aproximadas, y que pasar de una aproximación a otra no aumenta la precisión: agrega Confusión. Lo más importante es que debemos aceptar que a los pacientes no se les debe negar atención si no cumplen estrictamente con las reglas de decisión de los números IV, 5 u 11.

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¿Seriamente? Lo que las plantillas de "Diagnóstico y Estadística" de la OMS y la APA originalmente debían proporcionar, fueron criterios para informar de manera confiable sobre la prevalencia de enfermedades en los países y en todo el mundo. Esto es lo que significa el "estadístico" en D S M. En un giro, se convirtieron en una herramienta para sancionar la práctica clínica: preceptivo, de arriba hacia abajo, de talla única. Viniendo de un lugar alto, y satisfaciendo nuestra propia necesidad de realidades estructuradas, se reificaron rápidamente y ahora todos creen que el trastorno de estrés postraumático, según el DSM u otra escritura santificada, es un verdadero "objeto natural". ¡Excepto que ahora tenemos tres PTSD! Creo que ya es hora de volver a colocar los manuales de diagnóstico y estadística en su hábitat natural: herramientas para informar de manera confiable, poco adecuados como guías para el trabajo clínico y la investigación biológica.

Los criterios cambian, el tiempo pasa, pero los sobrevivientes de trauma afligidos siguen siendo los mismos. Como profesionales y consumidores educados, no debemos confundir el libro de cocina con la comida, sino que comeremos papel (o tabletas, como la tecnología lo quiere) en lugar de alimentos. Para desarrollar una discusión seria sobre el trauma y la psicopatología postraumática necesitamos, primero, superar la fascinación de las clasificaciones y nuestra propia adicción a sus pseudoobjetos. Más sobre eso en blogs posteriores.

1. Galatzer-Levy IR, Bryant RA (2013): 636,120 formas de tener un trastorno por estrés postraumático. Perspectivas sobre la ciencia psicológica. 8: 651-662.

2. Knefel M, Lueger-Schuster B: una evaluación de ICD-11 trastorno de estrés postraumático y complejos criterios de TEPT en una muestra de adultos sobrevivientes de abuso institucional infantil. European Journal of Psychotraumatology, 2013, doi: http: //dx.doi.org/10.3402/ejpt.v4i0.22608.