Los antidepresivos aún están en cuello y cuello

Es una pregunta perenne: ¿algunos antidepresivos son mejores que otros? Muchos médicos dicen que sí, algunos académicos están de acuerdo; muchos académicos dicen que no, algunos médicos están de acuerdo. Peter Kramer nos ofrece una lectura atenta de un nuevo metaanálisis de The Lancet en caliente, que parece ser que lexapro y zoloft han ganado la carrera de eficacia y tolerabilidad, como creen muchos médicos. Pero, como también dice Kramer, es difícil hacer tales juicios limpiamente. Aquí hay otra razón para ser cauteloso, basado en un problema inherente en este tipo de investigación.

Sigo viendo todo como si estuviese en una situación complicada, basado en dos consideraciones:

1. De los 117 estudios incluidos en el metanálisis, solo 15 fueron estudios no publicados obtenidos de la industria farmacéutica. Otro estudio encontró que aproximadamente la mitad de los ensayos clínicos antidepresivos son negativos pero inéditos, mientras que aproximadamente el 90% de la literatura publicada es positiva. El sesgo de estudio negativo masivo no publicado continúa; extrapolando de ese estudio, esperaríamos que este estudio, que solo consiste en alrededor del 10% de datos no publicados (y presumiblemente en su mayoría negativos), sobreestime los beneficios con los medicamentos del estudio versus otros fármacos en algún porcentaje; quizás hay hasta un 30-50% más de estudios por ahí no incluidos en esta revisión.

2. Los beneficios observados fueron pequeños en efecto, con alrededor de 30 a 50% de beneficios relativos de un medicamento sobre otro, donde se vieron esos beneficios. Esto generalmente se ve como un efecto clínico leve; para comparar, fumar causa cáncer de pulmón por un riesgo relativo de 1000%; eso se considera un efecto clínico muy grande. Una duplicación del beneficio sería una diferencia relativa del 100%, triplicando sería del 200% (ninguna diferencia es del 0%). Entonces, una diferencia del 30-50%, si es real, es pequeña.

Si la observación 2 se corrige para la observación 1 anterior, es decir, si corregimos un pequeño beneficio clínico para una posible sobreestimación del beneficio (por falta de inclusión de estudios negativos no publicados), las cosas vuelven al cuello y al cuello otra vez.

El metanálisis realizado a escala industrial a menudo oscurece en lugar de aclarar. Los métodos son platino, de ahí una publicación en Lancet, pero los resultados son escoria. El proceso ha sido comparado con la alquimia estadística por parte de algunos investigadores que han advertido contra esto, por lo que generalmente se acepta que un solo estudio aleatorizado que sea grande es mucho más válido que la suma de múltiples estudios pequeños en un metanálisis. Aquí es donde entra la utilidad de otro estudio: de hecho, se realizó un gran estudio aleatorizado que comparó diferentes antidepresivos: el estudio STAR-D patrocinado por el NIMH y el principal hallazgo de ese gran estudio (con más de 3000 pacientes en su inicio) , es que los antidepresivos parecen bastante similares en eficacia, incluidos los seleccionados en el metanálisis. Además, y tal vez lo más humilde, incluso si los antidepresivos funcionaron a corto plazo (2 meses, que es también lo que evaluó el metanálisis), la mitad de los pacientes que permanecieron en ellos recayeron en la depresión dentro de un año. En el resultado de un año, solo alrededor del 25% de los pacientes realmente se había mantenido bien y había tolerado un antidepresivo, muy por debajo de los niveles que la mayoría de los médicos parecen sentir en su experiencia clínica. El mejor estudio de horrendo sobre antidepresivos se ha realizado, y es poco probable que se repita: debemos meditar en sus resultados aleccionadores.

Todos podríamos desear que las creencias de los médicos sobre los antidepresivos fueran ciertas, o incluso a medias verdad. Y tal vez sean lo último, ya que estos agentes seguramente tienen algunos usos en algunos entornos; simplemente no son las drogas de los sueños que parecían ser. Al final, tal vez Edgar Allan Poe captó mejor el dilema del clínico hoy: no puede creer nada de lo que escucha, y solo la mitad de lo que ve.