¿Los antipsicóticos matan a pacientes ancianos?

Los antipsicóticos fueron considerados durante mucho tiempo los medicamentos más peligrosos utilizados en la psiquiatría. Entonces su reputación empeoró.

Es una nueva evidencia de que los antipsicóticos pueden causar daño e incluso la muerte en pacientes dementes (la mayoría de las veces de edad avanzada), lo que ha llevado a artículos como el del Science Times de esta semana sobre la prescripción excesiva. El problema parece incluir medicamentos más antiguos, como Haldol y Thorazine, así como otros más nuevos, como Risperdal, Seroquel y Zyprexa.

En Gran Bretaña, la situación de las drogas es aún peor. En The Guardian, un comentario de un psiquiatra geriátrico de Liverpool llevaba el título "El escándalo de la demencia debe abordarse" y el subtítulo "Prescribir drogas antipsicóticas a personas con demencia es un síntoma de nuestra negligencia". Un miembro del Parlamento, Paul Burstow (en la foto de arriba) llamó a la prescripción abusiva y propuso que los médicos responsables sean enjuiciados. El Ministro de Salud ha prometido una investigación.

Muy bien, los británicos pueden exagerar cuando se trata de expresar desaprobación de la medicación psicoterapéutica. A veces parece que no les gustan mucho los tratamientos de comportamiento. Es como si el cuidado de la salud mental socavara el carácter nacional: el labio superior rígido debería ser suficiente. Pero incluso nuestra propia Administración de Alimentos y Medicamentos ha puesto una advertencia de recuadro negro sobre los antipsicóticos, primero en las nuevas versiones y ahora, la semana pasada, en las más antiguas.

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Los antipsicóticos, que comenzaron con Thorazine en 1952, fueron los primeros de los nuevos medicamentos psicoterapéuticos y los primeros medicamentos evaluados en ensayos controlados con placebo. Las drogas resultaron ser útiles en el tratamiento de la esquizofrenia, aunque los efectos secundarios, incluidos los síndromes neurológicos tardíos, fueron terribles. En 1955, hubo informes de que los antipsicóticos eran útiles en lo que se llamaba demencia senil, y para la década de 1980 parecía sólidamente establecido que, como lo describía un artículo general, "la medicación antipsicótica tiene un papel terapéutico definido pero limitado en el tratamiento de trastornos del comportamiento en pacientes de hogares de ancianos con demencia ".

Los médicos odiaban usar antipsicóticos, pero las enfermedades que trataban también eran desgarradoras. En la década de 1990, una nueva generación de antipsicóticos parecía prometer una eficacia similar con menos efectos secundarios neurológicos. Luego surgió que los nuevos medicamentos conducían a la obesidad y la diabetes, y que las casas farmacéuticas habían estado suprimiendo evidencia relevante. Aun así, hace tan solo cinco años, se alentaba a los médicos de familia a usar antipsicóticos en los ancianos.

Las noticias inesperadas sobre el exceso de muertes comenzaron a disminuir en 2003 cuando un estudio controlado con placebo que se resumió como favorable (mostró que Risperdal en dosis bajas disminuyó la agitación asociada a la demencia) encontró tasas de muerte cardiovascular más altas, pero no estadísticamente significativas. dado el medicamento activo. En 2005, un estudio de resumen encontró un "pequeño y mayor riesgo de muerte" en pacientes con demencia con los antipsicóticos más nuevos. La diferencia, fármaco versus placebo, fue una vez y media, 3,5% en comparación con 2,3%, más de diez a 12 semanas de uso. La preocupación de los médicos fue que durante períodos más largos, el cambio en el riesgo podría ser mayor. Se desconoce la causa del exceso de muertes, pero en los ancianos, los medicamentos pueden causar delirio que, también por razones desconocidas, se asocia con una mayor mortalidad.

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El hallazgo de riesgo de muerte se extendió luego a medicamentos antipsicóticos más antiguos. Hasta ahora, no parece que el problema se aplique al uso del medicamento en su uso más tradicional, el tratamiento de la esquizofrenia. Allí, a pesar de todos sus defectos (muy sustanciales), los medicamentos pueden alterar la vida y salvar vidas.

Irónicamente, el riesgo de mortalidad en los ancianos se descubrió solo porque las compañías farmacéuticas habían llevado a cabo nuevos ensayos, en un esfuerzo por obtener una "indicación" de la FDA para el uso de antipsicóticos en el tratamiento de la demencia. El hallazgo no surgió hasta que se llevó a cabo una investigación bastante extensa; toda la historia justifica los estudios de seguimiento sobre medicamentos ampliamente utilizados. En verdad, incluso ahora no sabemos cuáles son los riesgos y beneficios, en pacientes con demencia, para el uso a corto y largo plazo de antipsicóticos, los cuales son comunes.

Paralelamente al cambio en la comprensión del riesgo, llegaron pruebas desalentadoras sobre la capacidad de los medicamentos para ayudar a los pacientes con demencia. Un controvertido estudio de 2006 en el New England Journal of Medicine concluyó que "los efectos adversos compensan las ventajas en la eficacia" de los nuevos fármacos antipsicóticos en pacientes con enfermedad de Alzheimer. Solo el 32% de los pacientes obtuvo buenos resultados con Zyprexa y el 21% mejoró con un placebo. Presumiblemente, la respuesta al placebo se debió no a la expectativa de los pacientes con demencia, sino a la mejor atención que recibieron cuando participaron en un ensayo con medicamentos. Como he sugerido en otra parte, la "gestión clínica" puede ser una herramienta poderosa para bien.

A pesar de la sugerencia del parlamento británico de que los geriatras sean disciplinados por usar antipsicóticos, el consenso en el campo, reflejado en el artículo del Times, sigue siendo que (como sugiere la literatura de investigación más antigua) con un manejo cuidadoso, los medicamentos pueden ocasionalmente ser útiles en el mayor. Pero el riesgo de muerte parece real. En esta población, las drogas casi con toda seguridad están recetadas en exceso. Y al acercarse a la demencia, todos están de acuerdo en que una evaluación diagnóstica exhaustiva que busque causas discretas debe ser lo primero, junto con los enfoques conductuales que reorienten a los pacientes y agregan variedad a sus días.