Los trastornos de la personalidad implican comportamientos problemáticos a largo plazo que, por lo general, se exhiben por primera vez durante la adolescencia y causan una gran angustia y deterioro. La misma definición de los trastornos de la personalidad como "patrones crónicos de mala adaptación" implica que los síntomas son estables a lo largo del tiempo; sin embargo, estudios recientes indican que los síntomas mejoran e incluso pueden remitir por completo a lo largo de los años. ¿Esto significa que estos trastornos pueden desaparecer? Si y no.
El trastorno límite de la personalidad es un tipo específico de trastorno de personalidad caracterizado por impulsividad y marcada inestabilidad que involucra relaciones interpersonales, autoimagen y estado de ánimo. Puede ocurrir junto con otros trastornos psiquiátricos, incluidas ciertas formas de trastornos del estado de ánimo, trastornos por abuso de sustancias y desorden de somatización, entre otros. Es un trastorno con síntomas psiquiátricos complejos y diversos.
En un estudio publicado recientemente, John Gunderson y sus colegas informaron que los síntomas manifiestos del trastorno límite de la personalidad disminuyeron sustancialmente en un período de 10 años. De hecho, alrededor del 85% de las personas con este trastorno demostraron reducciones tan marcadas de los síntomas que se consideraron "en remisión". Solo alrededor del 11% recayeron, lo que sugiere que una vez remitidas, los individuos obtienen buenos resultados. Como se señaló, el trastorno límite de la personalidad se asocia con una larga lista de síntomas conductuales dramáticos en el Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM); todos estos síntomas demostraron el mismo patrón y el mismo tiempo de mejora durante el período de 10 años del estudio. La mejora fue más notable durante los primeros dos años y luego continuó gradualmente durante el resto del estudio.
Además de los síntomas conductuales, sin embargo, el trastorno límite de la personalidad se asocia con un deterioro psicosocial e interpersonal sustancial que involucra matrimonio, trabajo, amigos, etc. Aunque los síntomas evidentes disminuyeron sustancialmente con el tiempo, es decir, los comportamientos que la gente ve se volvieron menos dramáticos, el Gunderson et al. el informe indicó que el deterioro psicosocial mejoró solo levemente y que muchos pacientes continuaron sufriendo una disfunción sustancial. Por lo tanto, ¿estos individuos estaban realmente en "remisión"? ¿O las conductas dramáticas observadas son solo una manifestación de un trastorno mental más generalizado y persistente? Al considerar este tema, notaremos que los hallazgos con el trastorno límite de la personalidad no son exclusivos de ese trastorno; resultados similares a largo plazo, incluida la disfunción psicosocial en curso, fueron descritos hace más de 50 años por Lee Robins en su obra clásica sobre personas con trastorno de personalidad antisocial.
¿Qué podría explicar esta desconexión entre los síntomas y la función? El deterioro psicosocial puede estar relacionado con las consecuencias de los síntomas conductuales manifiestos. Los puentes interpersonales pueden haber sido quemados por los dramáticos síntomas conductuales anteriores, y algunos de estos puentes pueden ser imposibles de reparar. Por otro lado, el deterioro psicosocial puede estar relacionado con cambios cerebrales funcionales menos visibles que no mejoran e influyen en diversas habilidades cognitivas, emocionales, sociales y de motivación. Argumentamos que ambas posibilidades son importantes.
El estudio de Gunderson llama la atención sobre dos conceptos importantes. Primero, algunas enfermedades que tienen síntomas conductuales dramáticos también pueden tener anomalías cerebrales menos visibles que interfieren con la función psicosocial. La esquizofrenia es un ejemplo de un trastorno que no solo tiene síntomas "positivos" muy dramáticos como alucinaciones e ideas delirantes, sino también síntomas "negativos" que involucran una variedad de funciones cognitivas que interfieren sustancialmente con las habilidades para funcionar e interactuar con las personas. En segundo lugar, las enfermedades que comienzan durante la juventud de una persona pueden tener consecuencias destructivas que persisten incluso después de que los síntomas mejoran. De acuerdo con esto, Read Montague y sus colegas encontraron que las personas con trastorno de personalidad limítrofe tienen problemas significativos con la forma en que procesan la información cuando se relacionan con los demás, particularmente con el mantenimiento de la cooperación interpersonal y la corrección de defectos en la cooperación cuando se rompe durante las interacciones sociales. Estos problemas están asociados con diferencias específicas en cómo los cerebros de estos individuos procesan la recompensa y la reciprocidad social.
Estos hallazgos tienen implicaciones importantes y sugieren que se requieren al menos dos tipos de tratamientos. En primer lugar, se necesitan tratamientos que disminuyan los síntomas del trastorno, mientras que uno es joven antes del desarrollo de un daño psicosocial difícil de revertir. Dichos tratamientos deben abordar tanto los síntomas conductuales visibles como los cambios menos visibles en la función cerebral que implican un procesamiento cognitivo, emocional, social y motivacional. Para que se desarrollen dichos tratamientos, se requiere una investigación sustancial que involucre mecanismos cerebrales. Además, los tratamientos que se centran en la rehabilitación psicosocial son esenciales. Si una persona puede recuperar la capacidad de trabajar, mantener relaciones y disfrutar pasatiempos, es probable que se sienta mejor y sea más productivo. Estos últimos tipos de tratamientos se reflejan en múltiples formas de psicoterapia, incluida la terapia cognitivo-conductual (TCC), la terapia interpersonal (TPI) y la terapia conductual dialéctica (TCD). Estos enfoques son pilares en el tratamiento de las personas con trastornos de la personalidad, pero se necesitan formas más efectivas de terapia basada en la evidencia.
Esta columna fue escrita por Eugene Rubin MD, PhD y Charles Zorumski MD.
