Los resultados de los ensayos de campo del DSM-5 decididamente mixtos

"¿Cuál es la probabilidad de que un segundo diagnóstico igualmente experto concuerde con el primero y haga que un diagnóstico particular sea confiable?", Pregunta David Kupfer, presidente del grupo de trabajo DSM-5 , sobre los resultados decididamente mixtos de los ensayos de campo DSM-5 . En primer lugar, ¿estás seguro de que realmente quieres saber?

Kupfer, quien comenzó a escribir para la sección de Vida Saludable de Huffington Post para promover y defender el manual, agrega amablemente: "Una fiabilidad de 1 significa que los dos diagnósticos siempre estarán de acuerdo; una confiabilidad de 0 significa que el segundo no es más probable que esté de acuerdo que de desacuerdo ".

Tenga esto en cuenta cuando escuche que nueve de cada 23 diagnósticos de adultos o niños, generados en condiciones del mundo real, indicaron confiabilidad de diagnóstico "cuestionable" a "inaceptable". Los criterios, de acuerdo con Psychiatric News , fueron probados desde octubre de 2010 hasta febrero de 2012 por 279 médicos en 11 centros académicos en los Estados Unidos y Canadá.

En su comunicado de prensa sobre los resultados, la Asociación Estadounidense de Psiquiatría estaba ansiosa por enfatizar que "14 de los 23 diagnósticos psiquiátricos de adultos o niños tenían 'muy buena' o 'buena' confiabilidad. Entre estos se encuentran el trastorno del espectro autista y el TDAH en niños y el trastorno de estrés postraumático y el trastorno por atracón en adultos ".

Eso es ciertamente notable, incluso si el atracón se definió como "episodios discretos en los que el individuo come incontrolablemente una cantidad mayor que la mayoría de las personas en un momento similar y en circunstancias similares " (énfasis mío). "La mayoría de la gente"? "Circunstancias similares" a qué, exactamente? Pero considere los trastornos, propuestos y existentes, cuya falta de fiabilidad se destacó tan descaradamente que incluso Kupfer, que suena en general satisfecho, se vio obligado a admitir: "Independientemente de por qué, reconocemos que la fiabilidad relativamente baja del trastorno depresivo mayor y el trastorno de ansiedad generalizada es una preocupación por la toma de decisiones clínicas " (énfasis mío).

En serio. Cuando Kupfer afirma que "dos de las afecciones diagnosticadas con más frecuencia" "no cumplieron con los estándares establecidos para el DSM-5", no solo existe un motivo legítimo de preocupación; también hay una amplia justificación para preguntar cómo y por qué estas condiciones no confiables se agregaron a las ediciones anteriores del manual en primer lugar.

Uno de los descubrimientos más extraños que salieron a la luz en los últimos ensayos, al menos para mí, es que mientras los DSM-5 estaban diseñados para emular las condiciones del mundo real, los ensayos equivalentes para el DSM-IV no lo eran. Como señala Kupfer, "Como parte de ese proceso hace dos décadas, los pacientes fueron cuidadosamente seleccionados". De hecho, él, Darrel Regier (vicepresidente de la fuerza de tarea del DSM-5 ) y varios otros investigadores también se duplicaron como fuerza de tarea. los miembros agregan, con total naturalidad, que "los ensayos de campo del DSM-IV inscribieron pacientes cuidadosamente seleccionados que probablemente tengan el trastorno objetivo " (énfasis mío). Los pacientes no fueron en resumen estadísticamente representativos, sino más bien una muestra preseleccionada altamente selectiva que inevitablemente arrojaría resultados más altos que el promedio.

La preselección cuidadosa, en los ensayos DSM-IV , de los pacientes con "el trastorno objetivo" se menciona en los últimos estudios como para inspirar confianza en los ensayos que acaban de concluir. Pero cuando nos enteramos, una vez más de Kupfer, que el trastorno depresivo mayor y el trastorno de ansiedad generalizada estaban destinados a "servir como trastornos de referencia de los ensayos del DSM-IV ", presumiblemente debido a su fiabilidad, es aún más desconcertante escuchar la tarea los miembros de la fuerza, el vicepresidente y la presidenta reconocen colectivamente: "la evidencia de la literatura indica que los criterios de diagnóstico actuales para varios trastornos mentales no están claros".

¿Cómo podrían no serlo, dada su vaguedad y expansividad combinadas? Cuando entrevisté a Robert Spitzer sobre la creación del trastorno de ansiedad generalizada, él me dijo: "Se nos ocurrió ese nombre [TAG] después de tener neurosis de ansiedad en el DSM-II, y si teníamos pánico, entonces tenía que haber algo que fuera sobrantes. Entonces eso se convirtió en el Desorden de Ansiedad Generalizado "(citado en Lane, Timidez 76). En su historia de la psiquiatría The Antidepressant Era, David Healy subrayó la verdad básica de ese relato, aunque lo expresó con menos benevolencia: "De alguna forma, los miembros del subcomité de trastornos de ansiedad tropezaron con la noción de trastorno de ansiedad generalizada (TAG) y se la consignaron. la mayor parte del resto de los trastornos de ansiedad a esta categoría "(193).

Aún así, Kupfer reconoció su "preocupación" y la "preocupación" sobre "la fiabilidad relativamente baja del trastorno depresivo mayor y el trastorno de ansiedad generalizada" ("relativamente bajo" es un eufemismo, presumiblemente, para los términos "cuestionable" e "inaceptable"). que aparece en el estudio real publicado), trató inmediatamente de aplacar la preocupación y especialmente la crítica:

Algunos detractores del DSM-5 han destacado los seis [diagnósticos poco confiables] como indicativos de fallas en los ensayos de campo, especialmente porque este grupo incluía el trastorno depresivo mayor y el trastorno de ansiedad generalizada, dos de los trastornos más comúnmente diagnosticados. Lo opuesto está más cerca de la verdad. En lugar de desacreditar los ensayos de campo, el resultado aquí revela el valor crítico de cómo se construyeron y realizaron los ensayos y cómo estamos avanzando.

Es cierto que el resultado revela "el valor crítico de cómo se construyeron los ensayos", especialmente al sacar a la luz la falta de fiabilidad fundamental de "dos de las afecciones más comúnmente diagnosticadas" en la psiquiatría estadounidense. Pero, una vez más, es difícil ver que, como una ventaja neta, si se tienen en cuenta los millones de personas a las que se les han dado diagnósticos técnicamente tan poco confiables, uno no puede -de hecho, no debería- suponer que dos psiquiatras podrían identificarlos o distinguirlos. (Para ofrecer más motivos de preocupación: solo en el año 2000, entre 3.000 y 5.000 norteamericanos comenzaron un nuevo curso de tratamiento farmacológico para la ansiedad generalizada y / o el trastorno de ansiedad social todos los días).

"Las estrategias deben desarrollarse para abordar el problema" de la "falta de fiabilidad" de los trastornos a medida que el manual se convierte en un documento vivo ", concluye Kupfer vagamente. Pero el manual ya es "un documento vivo", si se considera cuántas veces se invoca diariamente en todo el mundo, no solo en las escuelas, tribunales, prisiones, oficinas de seguros y, por supuesto, en las habitaciones de los pacientes. Y ni siquiera está claro a partir de los resultados publicados recientemente que la fuerza de tarea del DSM-5 considerará tales "evaluaciones rigurosas, empíricamente sólidas" vinculantes en su toma de decisiones.

Por el contrario, como lo expresaron los investigadores de uno de los estudios (incluyendo nuevamente a Regier y otros dos miembros del equipo de trabajo), "los resultados de los ensayos de campo tenían como objetivo informar el proceso de toma de decisiones del DSM-5, pero en y de ellos mismos no determinarían la inclusión o exclusión de diagnósticos en la versión final del DSM-5 ".

Espero que encuentres eso tranquilizador.

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Referencias

Clarke, Diana E., William E. Narrow, Darrel A. Regier, y col. "Ensayos de campo DSM-5 en los Estados Unidos y Canadá, Parte I: Diseño del estudio, estrategia de muestreo, implementación y enfoques analíticos". Am J Psychiatry 2012; 10.1176 / appi.ajp.2012.12070998

"Pruebas de campo DSM-5 publicadas en línea por AJP". Alerta de noticias psiquiátricas: La voz de la Asociación Psiquiátrica Americana y la comunidad psiquiátrica (30 de octubre de 2012).

Healy, David. La era antidepresiva. Cambridge, Mass .: Harvard University Press, 1997.

Kupfer, David J. "Guía de resultados de ensayos de campo Recomendaciones de DSM". Huffington Post (7 de noviembre de 2012).

Lane, Christopher. Timidez: Cómo el comportamiento normal se convirtió en una enfermedad. New Haven: Yale University Press, 2007.

Estrecho, William E., Diana E. Clarke, David J. Kupfer, Darrel A. Regier, et al. "Ensayos de campo DSM-5 en los Estados Unidos y Canadá, Parte III: pruebas de desarrollo y confiabilidad de una evaluación de síntomas transversales para el DSM-5". Am J Psychiatry 2012; 10.1176 / appi.ajp.2012.12071000

Regier, Darrel A., William E. Narrow, David J. Kupfer, et al. "Ensayos de campo DSM-5 en los Estados Unidos y Canadá, Parte II: Fiabilidad de prueba-reprueba de diagnósticos categóricos seleccionados". Am J Psychiatry 2012; 10.1176 / appi.ajp.2012.12070999