He postergado la escritura de este blog. Me ha llevado algo de tiempo llegar a una comprensión clara del papel de la atención plena para las personas con condiciones dolorosas crónicas. He luchado para alinear mi creencia en el poder y la utilidad de la atención plena en general con los resultados de la experiencia y la investigación sobre los efectos reales de la atención plena cuando se aplica a personas con dolor crónico.
La práctica de la atención plena cambió mi vida en la década de 1990 de muchas maneras sustanciales. Abrió las puertas a una mejor comprensión de mí mismo y del mundo que me rodea. Cuando me convertí en maestro de meditación de atención plena en 1999, estaba emocionado de poder ayudar a otros a descubrir el valor de estar sentado con una mente abierta, que no juzga y que ama. Dado que la aplicación de estos conceptos antiguos había sido tan significativa y útil para mí, asumí que otros encontrarían resultados similares. Estas suposiciones demostraron ser correctas. Las personas que tomaron mis clases de mindfulness de manera uniforme encontraron que era útil, en una escala de moderadamente útil para hacer frente a las tensiones de la vida, a cambiar completamente la vida.
Con base en algunos estudios de investigación preliminares y las experiencias anecdóticas de otros maestros de mindfulness, también pensé que también se ayudaría a las personas que padecían condiciones dolorosas crónicas. Sin embargo, en general, no he encontrado que este sea el caso. Las personas que tomaron mis clases de atención plena para lidiar mejor con el estrés, la preocupación y la ansiedad de la vida normalmente encontraron beneficios, al igual que aquellos que tenían dolor crónico. Pero usualmente notamos algunos cambios en la severidad real del dolor en sí mismo. Racionalicé este hallazgo a mi inexperiencia como profesor de mindfulness, lo que sin duda fue una posible explicación, aunque trabajé diligentemente para ser el mejor maestro que pudiera ser. O simplemente asumí que las personas que estaba viendo con dolor crónico simplemente no podían acercarse a la amplitud y profundidad de la atención para cambiar sus vidas.
En 2002, comencé una nueva práctica médica con un enfoque novedoso de mente y cuerpo para personas con dolor crónico. El ímpetu para esta práctica fue el trabajo del Dr. John Sarno. En la década de 1980, el Dr. Sarno reconoció que una parte sustancial de las personas con dolor crónico no tenía procesos estructurales de enfermedad. Descubrió que muchas personas podían recuperarse del dolor de espalda crónico y otras afecciones asociadas al comprender esta simple verdad y al cambiar su punto de vista sobre la fuente y el significado de su dolor. Esta comprensión fue un gran despertar para mí, de forma similar al despertar que tuve cuando comencé a practicar la atención plena.
Cuando comencé a trabajar con pacientes, descubrí que era relativamente fácil la mayor parte del tiempo identificar las fuentes de dolor (procesos de enfermedad estructural versus dolor causado por vías neuronales). También descubrí que muchas personas se recuperaron del dolor tipo vía neuronal usando el enfoque delineado por el Dr. Sarno. El enfoque delineado por el Dr. Sarno no incorporó técnicas de atención plena. Sin embargo, los resultados a menudo fueron dramáticos, es decir, el dolor crónico en realidad se eliminó o se redujo drásticamente en un tiempo relativamente corto en la mayoría de las personas que adoptaron este enfoque. Esto fue claramente diferente de la situación en la que los pacientes con dolor crónico fueron ayudados a lidiar mejor con el dolor. Estaba bastante sorprendido y asombrado. Como médico que acababa de aprender este enfoque del cuerpo mental, estaba ayudando a los pacientes a liberarse del dolor. ¿Cómo y por qué estaba sucediendo esto? ¿Y cómo se debe incorporar la atención plena en este modelo de tratamiento?
Con el tiempo, trabajé para comprender mejor estos procesos. Leo todo lo que pude sobre el dolor crónico. Revisé cuidadosamente la investigación disponible sobre los diversos métodos de tratamiento del dolor, incluidos los estudios que utilizan la atención plena. Esto es lo que encontré.
En las últimas dos décadas, se han publicado cientos de estudios sobre la atención plena. Se publicó una breve reseña en una edición reciente de Scientific American. Se puede encontrar una serie de revisiones mucho más extensa en The Wiley Blackwell Handbook on Mindfulness editado por la Dra. Ellen Langer. Ahora sabemos que la práctica de la atención plena da como resultado cambios positivos en el cerebro. Esto se ha demostrado en personas que son meditadores diarios de larga data, así como en aquellos que recién comienzan su práctica. Estos cambios consisten en alteraciones en los patrones de cableado del cerebro y aumentos en los volúmenes de ciertas regiones del cerebro. Estos cambios están asociados con aumentos en el bienestar general y disminuciones en la reactividad del miedo (función de la amígdala). Los estudios de mindfulness en personas con ansiedad y depresión demuestran reducciones significativas en los síntomas. Incluso hay cambios en los cromosomas que sugieren que los marcadores del envejecimiento pueden alterarse. En general, esto es muy impresionante y muy alentador.
Sin embargo, las investigaciones realizadas en el área del dolor crónico no son tan positivas. En 2007, Grossman y sus colegas encontraron que la práctica de la atención plena es efectiva en un grupo de personas diagnosticadas con fibromialgia, en un estudio cuasialeatorio. Sin embargo, cuando estos investigadores realizaron una evaluación de seguimiento más completa en 2011, utilizando un esquema de aleatorización más riguroso, encontró mejoras en las medidas de calidad de vida, pero no mejoró la gravedad del dolor.
Estos resultados fueron muy similares a los estudios que utilizaron la terapia de comportamiento cognitivo (TCC) para el dolor crónico. Este cuerpo de investigación muestra que la TCC tiene un patrón de efectividad similar para el dolor crónico en general y para la fibromialgia en particular, es decir, mejorías leves a moderadas en el estado de ánimo y la calidad de vida, pero cambios muy pequeños en la gravedad del dolor.
Hace unos años, otra intervención psicológica para el dolor crónico se hizo popular, aceptación y terapia de compromiso (ACT). ACT es una combinación de TCC y atención plena. Al observar de cerca los resultados de ACT, se revela el mismo patrón. Una vez más, poco efecto sobre el dolor en sí mismo.
Un estudio de Wetherell et. Alabama. compararon ACT con TCC y encontraron que ambas intervenciones disminuyeron la interferencia del dolor (en otras palabras, estos métodos ayudaron a las personas a funcionar mejor con el dolor), aunque tampoco disminuyeron la gravedad del dolor.
¿Por qué el dolor crónico no responde a estas intervenciones? ¿Y por qué la mayoría de las personas que usan el enfoque que aprendí del Dr. Sarno ven reducciones significativas en el dolor real? Consideré esto por bastante tiempo y resumiré mis pensamientos aquí. Para una discusión más completa, vea un capítulo que escribí para el libro de ensayos recopilados por el Dr. Langer sobre mindfulness .
Para entender las razones de estos resultados de investigación en mi opinión, es necesario pensar en el dolor crónico de una nueva manera. He escrito un blog sobre el fenómeno del dolor crónico en este sitio web al examinar el dolor en sí mismo, la neuroplasticidad y el papel del cerebro en la creación o el agravamiento del dolor.
Como he descubierto, muchas, si no la mayoría, de las personas con dolor crónico no tienen una causa estructural para su dolor. Su dolor es real, muy real, y es causado por vías neuronales que han sido aprendidas por su cerebro / cuerpo. Por extraño que parezca esta afirmación, he aprendido que el dolor crónico (para la mayoría, pero no para todos) es principalmente un fenómeno de la vía cerebral / neural. Y, por lo tanto, la mayoría de las personas con dolor crónico pueden recuperarse. Si bien reconozco que la mayoría de los especialistas en dolor no estarán de acuerdo conmigo sobre las raíces de la mayoría del dolor crónico, soy parte de una nueva organización que incorpora este punto de vista. Además, este punto de vista se encuentra en el corazón de la comprensión de las diferencias en las tasas de respuesta entre CBT, ACT y mindfulness y el enfoque que ahora uso.
CBT, ACT y mindfulness comienzan con la aceptación del momento presente. Aunque estas terapias se usan para personas con dolor crónico y con frecuencia existe una creencia compartida (por parte del terapeuta y del cliente) de que pueden mejorar, también existe la suposición subyacente de que el dolor es causado por un problema estructural. eso no es curable Esto, por supuesto, ha sido reforzado por médicos que no comprenden que el dolor puede ser causado por vías neuronales y, por lo tanto, interpretan el dolor como siempre causado por un problema estructural. Por ejemplo, a los pacientes se les dice que las anomalías encontradas en sus imágenes de resonancia magnética son la causa del dolor, incluso si esas anormalidades se observan rutinariamente en personas que no tienen dolor. Por lo tanto, los pacientes reciben el mensaje (implícita o explícitamente) de que no van a tener una resolución de su dolor, es decir, que probablemente sufrirán dolor por el resto de sus vidas. Ellos, con suerte, serán ayudados a administrarlo para que puedan vivir una vida más funcional. Sin embargo, la creencia de que el dolor durará para siempre puede ser profundamente deprimente. Recientemente, un paciente me dijo que lo primero que le dijo su terapeuta ACT fue que tendría que aprender a aceptar su dolor y aprender a vivir con él.
Este mensaje de la permanencia del dolor crónico socava la recuperación de varias maneras. En primer lugar, niega un principio central de la práctica de la atención plena; el de la impermanencia, el concepto de que todo cambia y que todo es transitorio. Las personas con dolor crónico a menudo tienen dificultades para aplicar ese concepto crítico al dolor. Su aceptación del dolor ahora se aplica no solo a este momento, sino a todos los momentos futuros también. En segundo lugar, elimina la sensación de esperanza y optimismo que puede surgir de la comprensión de que pueden (y probablemente lo harán) tener reducciones dramáticas en el dolor. Creer que la mejora es posible y alcanzable es un factor clave en el poder de curación de la mente, que a veces se denomina efecto placebo. El dolor causado por las vías neuronales (que comprende la mayoría, pero ciertamente no todas, las condiciones de dolor crónico) se puede curar en muchas personas al aplicar estos dos conceptos, entendiendo que el dolor es transitorio y no causado por un problema estructural y por creer que desaparecerá cambiando estas vías neuronales en el cerebro y el cuerpo. Resulta que esta es la razón por la cual tantas personas se han recuperado del dolor usando el enfoque presentado hace 40 años por el Dr. Sarno. No necesitaban mindfulness o terapia CBT o ACT; necesitaban cambiar sus conceptos subyacentes de lo que el dolor representaba.
Este es un proceso que alienta a las personas a superar su dolor, es decir, enfrentarse a él, en lugar de temerlo. Conocí a una mujer que había tenido dolor de espalda durante varios años a pesar de la cirugía y las inyecciones. Le resultó muy difícil dejar de temer al dolor, que se ha apoderado de su vida y su dolor persistió. La semana pasada, ella me escribió esto:
Estaba sufriendo un poco, pero también estaba decidido a caminar por el vecindario. Le dije a mi mente subconsciente: "Hoy camino caminando a pesar del dolor. Puedes hacerlo más fácil o puedes hacerlo difícil. ¡Pero lo estoy haciendo! "Caminé aproximadamente media hora y mi dolor disminuyó considerablemente. ¡Este fue un gran avance para mí y ahora puedo ver que este programa está funcionando! Estoy asombrado. No puedo creerlo.
Mis experiencias con cientos de pacientes con dolor crónico durante la última década me han enseñado claramente que estos conceptos sobre la naturaleza misma del dolor crónico son los primeros pasos más importantes en la recuperación. Sin embargo, cambiar la forma en que se comprende el dolor y encontrar la esperanza en la creencia de que el dolor se puede curar no siempre es suficiente. Muchas personas necesitan más; a menudo necesitan terapia específica.
¿Qué tipo de terapia es beneficiosa? ¿Cuáles son los componentes específicos de la terapia más aplicables a las personas con dolor crónico? Trataré estos problemas en una publicación de blog adjunta en este sitio web. Puedo decirles que las intervenciones basadas en mindfulness, CBT y ACT son definitivamente parte de la ecuación, es decir, siempre son útiles. De hecho, la práctica de la atención plena a menudo es un componente necesario de la curación. Sin embargo, ahora está claro que sin un cambio en la comprensión de la verdadera naturaleza del dolor crónico, la atención plena, el TCC y el ACT rara vez son suficientes en sí mismos.
A tu salud,
Howard Schubiner, MD
