La última vez que publiqué en este sitio, estaba contando mi experiencia como residente médico a finales de los 80, presumiblemente salvando las vidas de mis pacientes con drogas maravillosas.
Unas semanas después de mi rotación de cardiología, el cardiólogo principal que me había estado asesorando se despidió del hospital y fue reemplazado por otro cardiólogo experimentado. En su primer día, este nuevo cardiólogo escuchó cuando le conté acerca de uno de mis pacientes, que se había beneficiado de estas sorprendentes nuevas drogas. Él no estaba impresionado: "Estamos tratando pacientes", olfateó, "no ECG". ¿Qué evidencia tienes de que la droga está mejorando su vida?
Estaba perplejo. Muchos de mis pacientes con arritmia ni siquiera notaron cuando estaban experimentando estos latidos prematuros. "Bueno, puede que no se sienta mejor por los medicamentos", recuerdo haber dicho "pero al menos debería vivir más tiempo". El cardiólogo me miró con escepticismo: "¿Estás seguro?", Dijo. "¿Qué estudio ha demostrado que estas drogas salvan vidas?"
No tenía ni idea. Humillado, fui a la biblioteca más tarde ese día para encontrar la respuesta, todo ese entrenamiento del Libro Mundial finalmente me fue útil. Una mirada a la literatura médica me mostró rápidamente que había muchos estudios de investigación que demostraban que estos medicamentos reducían las arritmias, pero, como mi mentor anticipó, ninguno demostró que salvó vidas.
¿No hay pruebas? Entonces, ¿por qué estaban estos medicamentos en el mercado ?, me pregunté. Como resultado, la FDA se encontró bajo una gran presión en la década de 1980 para acelerar el ritmo de aprobación de medicamentos, especialmente para pacientes con enfermedades peligrosas o incurables. En vista de tal presión, la FDA decidió aprobar los medicamentos para la arritmia, Encainide y Flecainide, basados simplemente en su capacidad para reducir la frecuencia con que los pacientes experimentan latidos prematuros. La FDA, entonces, se estaba conformando con pruebas de que los medicamentos influían en un resultado intermedio (latidos prematuros) sin exigir pruebas de que los medicamentos influyeron en el resultado que realmente importaba, ya sea que los pacientes vivan o mueran.
La confianza de la FDA en este resultado intermedio no fue particularmente controvertida en ese momento. Los pacientes mueren de arritmias, después de todo, y estos fármacos reducen la frecuencia de tales arritmias; así que era lógico concluir que estas drogas reducirían las muertes por arritmia.
Pero mi entrenamiento de Mayo me había demostrado que no todos los médicos estaban de acuerdo. De hecho, las reuniones de cardiología en esos días a menudo eran escenario de acalorados debates sobre los méritos de estas drogas, que a veces se convertían en gritos. Si los líderes del Colegio Americano de Cardiología hubieran sido el Tribunal Supremo de atención médica, podrían haber decidido 6 a 3 a favor de las drogas. Pero la minoría sin duda habría escrito opiniones disidentes apasionadas lamentando la falta de pruebas que respalden estas drogas.
Una vez más, las personas se dividieron no tanto por conflictos morales irresolubles sino por una simple cuestión de hecho: las drogas salvaron vidas o no, pero los expertos no pudieron decidir qué era verdad.
¿Hay alguna esperanza?
OK-En estas últimas publicaciones, te presenté a dos disputas, una de los 70 sobre si la pena de muerte salva vidas disuadiendo futuros asesinatos, y otra de los 80 sobre si las nuevas drogas para el corazón salvan vidas al prevenir arritmias fatales. Ambas disputas se caracterizaron por opiniones apasionadas. Los partidarios de la pena de muerte y de las drogas para la arritmia estaban convencidos de que estaban salvando vidas. Los oponentes, por otro lado, creían que los beneficios en ambos casos no habían sido probados y, por lo tanto, que era un error poner en práctica estas intervenciones.
Permítanme decirlo claramente: no necesitamos dejar pasar décadas sin tratar de descubrir qué es verdad; de hecho, no podemos darnos el lujo de hacerlo. La Corte Suprema sigue dividida sobre la disuasión más de cuarenta años después del caso Gregg. Pero ese no ha sido el caso para la segunda disputa a la que te presenté. Debido a que los cardiólogos -tan vehementemente divididos en la década de 1980- finalmente se unieron para embarcarse en una misión de investigación: los defensores de las arritmias, incluso las compañías que fabricaron las drogas, se juntaron con los principales críticos de estas mismas drogas y realizaron un experimento . Reclutaron pacientes con arritmias y decidieron, al azar, quién recibiría los fármacos y quién no, y luego observaron de cerca a los pacientes durante los meses siguientes para evaluar los resultados.
Lo que descubrieron sorprendió a casi todos los involucrados en el estudio. Flecainide y Encainide no solo evitaron que las personas murieran de arritmias, sino que realmente mataron a pacientes: de 743 personas que recibieron placebo, 26 murieron durante los primeros 10 meses de la prueba de investigación, la mayoría de ellos murieron de arritmias tal como se predijo. Pero de las 755 personas que recibieron los fármacos para la arritmia, 63 murieron, un aumento del 120% con respecto al grupo placebo. Una persona con una arritmia que quería mantenerse con vida, entonces, ¡era mejor tomar una pastilla de azúcar que una de estas supuestas drogas milagrosas!
Si unas pocas docenas de muertes le parecen pequeñas en un ensayo que involucra a casi 1500 pacientes, considere la gran cantidad de personas que tomaron estos medicamentos en ese momento. Estos fueron fármacos de gran éxito, prescritos para literalmente cientos de miles de pacientes. Según una estimación, unos 42,000 pacientes en los EE. UU. Murieron al usar Encainide y Flecainide. Para poner eso en perspectiva, se trata de la misma cantidad de soldados estadounidenses asesinados en todo el curso de la guerra de Vietnam.6
A saber, entonces: Una controversia: ¿estos medicamentos benefician a los pacientes?
Una resolución: un estudio que muestra que no.
Y un cambio en la toma de decisiones: los médicos dejaron de recetar estos medicamentos a estos pacientes.
Los cardiólogos en la década de 1980 no simplemente se establecieron en los campos de opinión y se enfrentaron entre sí sobre los méritos de las drogas antiarrítmicas. Discreparon sobre una cuestión de hecho y se unieron para determinar la verdad. ¿Por qué, entonces, no podemos unirnos de una manera similar para resolver algunas de las disputas sociopolíticas que nos han mantenido encerrados durante dos o más generaciones?
Los defensores del control de armas creen que las leyes de control de armas más estrictas salvarán vidas, al reducir los delitos de pasión y muertes accidentales, y al mantener las armas fuera de las manos de los delincuentes. Los defensores de los derechos de armas, por otro lado, creen que los controles de armas más estrictos aumentarán la muerte por armas de fuego, porque los delincuentes estarán preocupados de que las víctimas potenciales estén armadas. ¿No podemos resolver esto?
Muchos defensores pro-vida afirman que los abortos son malos para la salud mental y física de las mujeres que abortan, lo que hace que no solo experimenten depresión, sino que también corran un mayor riesgo de cáncer de mama. Muchos defensores pro-elección discuten estos hechos. ¿No puede la ciencia darnos una respuesta?
Los entusiastas del libre mercado se oponen a las leyes de salario mínimo como políticas intrusivas que perjudican a más personas de las que ayudan, perjudicando a los empleadores y, en última instancia, reduciendo el empleo. Por otro lado, los políticos más preocupados por la intervención afirman que elevar el salario mínimo pondrá dinero en efectivo en las manos de las personas sin producir tales efectos negativos.
¿Por qué discutir, cuando podemos ejecutar un experimento?
Estén atentos para la Parte 5, cuando arrojaré algunas ideas sobre qué experimentos médicos pueden enseñarnos sobre política.
