Hace varios años, mi cuello de repente se volvió loco, espolones en los huesos y un problema de artritis de larga duración probablemente exacerbado por las demasiadas horas pasadas encorvando una computadora portátil nueva. En una escala subjetiva de cero a 10 (desafortunadamente, no hay una prueba objetiva simple para el dolor), incluso el más mínimo movimiento incorrecto-girar la cabeza demasiado rápido o levantar un bolígrafo del suelo-enviaría mi dolor acercándose de cero a un jadeo 10.
Sentarme en un restaurante era agonía si la mesa estaba demasiado alta: me obligaba a levantar los brazos y los hombros. Así que estaba sentado en el cine, mirando hacia arriba para ver la pantalla. Pasar de estar sentado a acostarse en la cama era insoportable; simplemente no hay forma de hacerlo con un mal cuello. Incluso pequeñas cosas estúpidas como inclinarse hacia adelante para pintarme las uñas de los pies se hicieron imposibles.
Aparentemente, fui ingresado en el creciente ejército de adultos estadounidenses que viven con dolor crónico. Descubrí que hay 100 millones de nosotros, según el Instituto de Medicina. Esa fue la sorpresa número uno. La sorpresa número dos fue que la mayoría de nosotros somos mujeres. Nadie sabe realmente por qué.
Hay factores culturales, sin duda. A las mujeres se les "permite" ser emocional sobre su dolor y los hombres a menudo no, por lo que quizás el dolor de las mujeres se note más. También hay factores hormonales complicados. También hay sesgos de investigación en el trabajo, incluido el hecho absurdo de que la mayoría de las neurociencias básicas trabajan en las vías del dolor y no solo en ratas sino también en ratas macho. Imagínate.
Lo que está claro es que las mujeres y los hombres pueden reaccionar de manera tan diferente a los medicamentos para el dolor y el dolor que, como Jeffrey Mogil, genetista del dolor de la Universidad McGill, lo dice en tono medio en broma, es posible que algún día tengamos píldoras rosas para mujeres y azules para hombres.
Esto es lo que sabemos. Clínicamente, las mujeres son más propensas a tener condiciones dolorosas crónicas que pueden afligir a cualquier sexo e informar más dolor que los hombres con la misma afección, de acuerdo con estudios realizados en los últimos 15 años. (Las mujeres también tienen más dolor agudo que los hombres, incluso después de las mismas cirugías, como extracción de muelas del juicio, extirpación de la vesícula biliar, reparación de hernias y cirugía de cadera y rodilla).
En 2008, cuando los investigadores analizaron las tasas de prevalencia en 10 países desarrollados y siete en desarrollo, una muestra que incluía 85,052 personas, descubrieron que la prevalencia de cualquier condición de dolor crónico era del 45% entre las mujeres, frente al 31% entre los hombres.
En una revisión de 2009, investigadores de la Universidad de Florida descubrieron que, en todo el mundo, las mujeres tienen más síndrome de intestino irritable, más fibromialgia, más dolores de cabeza (especialmente migrañas), más dolor neuropático (por daño al sistema nervioso en sí), más osteoartritis y más problemas de mandíbula como TMD, así como más dolor musculoesquelético y de espalda. En un gran estudio de 2012 (el más grande de su tipo), los investigadores de la Universidad de Stanford confirmaron esta imagen.
Y no son solo las condiciones clínicas del dolor las que revelan una carga desigual de sufrimiento. Las diferencias de sexo también han aparecido en experimentos de laboratorio en los que las personas voluntariamente dejan que los científicos prueben sus respuestas a los estímulos del dolor, aunque investigaciones recientes sugieren que estas diferencias son más complicadas de lo que se pensaba.
Históricamente, se ha demostrado repetidamente que las mujeres son más sensibles a los estímulos experimentales que los hombres: con umbrales de dolor más bajos (es decir, informan dolor a niveles más bajos de intensidad de estímulo) y menor tolerancia (no pueden soportar una estimulación dolorosa intensa mientras ) Trabajos más recientes muestran que el tipo de estímulo doloroso -calor, frío, presión mecánica, estimulación eléctrica, dolor isquémico (a partir de torniquetes que cortan el suministro de sangre) y otros métodos- es muy importante en el intento de desentrañar las diferencias sexuales.
En una revisión sistemática reciente de 10 años de datos de laboratorios de dolor, investigadores canadienses encontraron que los hombres y las mujeres tienen umbrales comparables para el dolor frío e isquémico, pero que las mujeres tienen umbrales de dolor más bajos para el dolor inducido por la presión que los hombres. No está claro por qué. Con tolerancia, hay una fuerte evidencia, halló el equipo, de que las mujeres toleran menos calor y dolor frío que los hombres, pero que la tolerancia para el dolor isquémico es comparable en hombres y mujeres. De nuevo, no está claro por qué.
La pregunta más urgente, por supuesto, para millones de mujeres con dolor crónico es qué tan bien se manejará su dolor una vez que busquen ayuda.
Algunos estudios sugieren que cuando las mujeres en dolor crónico buscan atención en salas de emergencia, se les ofrecen dosis comparables de opiáceos ("narcóticos") como hombres y, a veces, se les ofrece un tratamiento más agresivo. El dolor crónico, por cierto, no es solo un dolor agudo que no desaparece después de unos meses; es una transformación del sistema nervioso que literalmente puede encoger el cerebro.
Pero muchos otros estudios apuntan a un tratamiento insuficiente del dolor crónico de las mujeres, un patrón que se ajusta a una imagen general de la atención diferencial para hombres y mujeres. Con ataques cardíacos, por ejemplo, un equipo de investigadores canadienses revisó los cuadros de 142 hombres y 81 mujeres con síntomas similares e informó en 2002 que los hombres tenían más probabilidades de recibir fármacos hipolipemiantes, obtener angiogramas (para detectar vasos sanguíneos potencialmente obstruidos ) y someterse a una cirugía de revascularización coronaria.
Otros datos sugieren que las mujeres también son menos propensas que los hombres a ingresar en unidades de cuidados intensivos y a ciertos procedimientos, como ponerse un respirador, una vez que llegan allí; también tienen más probabilidades de morir en la UCI, en el hospital o dentro de un año de la admisión. Un estudio de 2007 en Rhode Island examinó a 30 hombres y 30 mujeres que acababan de someterse a una cirugía de revascularización coronaria y rastrearon los medicamentos que se les dieron. Los investigadores se sorprendieron al descubrir que los hombres recibían analgésicos, mientras que las mujeres recibían sedantes.
Con los problemas de dolor crónico, los síntomas de las mujeres a menudo se minimizan.
En un ingenioso estudio de 1999, investigadores de la Universidad de Georgetown grabaron en video a actores profesionales que retrataban a personas con dolor en el pecho. Los investigadores mostraron los videos a más de 700 médicos de atención primaria y les dieron datos sobre cada paciente hipotético. Los médicos eran mucho menos propensos a creer que las mujeres con dolor en el pecho tenían enfermedad cardíaca. Del mismo modo, cuando los investigadores europeos examinaron los registros de 3.779 pacientes cardíacos, el 42% de ellos mujeres, descubrieron que las mujeres no eran tratadas tan a fondo. Fue la misma historia en una Clínica Mayo 2000 de 2,271 hombres y mujeres que acudieron a la sala de emergencias con dolor en el pecho.
Para estar seguros, el dolor de pecho y los ataques cardíacos pueden ser especialmente difíciles de diagnosticar porque las mujeres y los hombres tienden a presentar síntomas algo diferentes. Pero los problemas médicos menos complicados, como el dolor de rodilla de la osteoartritis, exhiben el mismo patrón de tratamiento diferencial.
Según Mary I. O'Connor, una ex remera olímpica que ahora dirige el departamento de cirugía ortopédica de la Clínica Mayo en Jacksonville, Florida, las mujeres tienen tres veces menos probabilidades de obtener el reemplazo de cadera o rodilla que necesitan. Y cuando finalmente lo hacen se someten a la cirugía, a menudo no les va tan bien como a los hombres, un problema que ella llama el "síndrome de nunca ponerse al día".
Parte de esto es que las mujeres generalmente esperan más tiempo para someterse a la cirugía, el Dr. O'Connor ha descubierto, a diferencia de los hombres, que tienden a someterse a una cirugía antes de que su dolor se vuelva extremo. La cirugía en sí es igualmente beneficiosa para ambos sexos, pero debido a que una mujer generalmente tiene una enfermedad más avanzada cuando se somete a la cirugía, el resultado a menudo no es tan bueno.
También puede haber otro factor en juego aquí: un sesgo inconsciente que puede hacer que los médicos receten menos la cirugía a una mujer con artritis moderada en la rodilla.
En un estudio de 2008, investigadores canadienses analizaron esta misma pregunta, pidiendo a 38 médicos de familia y 33 cirujanos ortopédicos que evaluaran a un paciente masculino "estandarizado" o típico, y a una paciente "estandarizada" con artritis moderada de rodilla. "Moderado" se refiere al grado de artritis en el que se juzga si la cirugía es necesaria o no.
Las probabilidades de que un cirujano recomendara el reemplazo de rodilla fueron 22 veces mayores para el paciente masculino que para la mujer, halló el equipo canadiense.
Las mujeres tampoco reciben tratamiento suficiente para el dolor abdominal, según un estudio de 2008. En Filadelfia, los médicos de la sala de emergencias registraron a 981 hombres y mujeres que llegaron con dolor abdominal agudo. Los hombres y las mujeres tenían puntajes de dolor similares, pero las mujeres tenían significativamente menos probabilidades de obtener cualquier tipo de medicamento para el dolor y tenían entre un 15% y un 23% menos de probabilidades de obtener opiáceos específicamente. Las mujeres también tuvieron que esperar más tiempo antes de recibir algún analgésico: 65 minutos, en promedio, en comparación con 49 para los hombres. El cáncer y el SIDA han mostrado el mismo patrón, siendo las mujeres mucho menos propensas que los hombres a recibir un tratamiento adecuado para el dolor.
Y considere esto: en Suecia, los investigadores utilizaron una versión modificada de un examen nacional para médicos jóvenes en el que se describieron pacientes hipotéticos con dolor de cuello. Algunos de los pacientes hipotéticos eran varones y algunos, mujeres; todos fueron descritos como conductores de autobuses que vivían en situaciones familiares tensas. Los internos que tomaron el examen eran más propensos a preguntar a las pacientes femeninas las cuestiones psicosociales (lo que implica un origen psicosomático del dolor), y más probabilidades de solicitar pruebas de laboratorio en los hombres. Las internas femeninas estaban tan predispuestas como los varones.
Entonces, si las mujeres tienen más dolor crónico que los hombres, y lo hacen, la pregunta obvia es: ¿por qué?
En el nivel biológico más básico, la expresión (activación) de genes, incluidos los genes que controlan las respuestas a la estimulación del dolor, el sexo tiene un efecto muy significativo.
En las moscas de la fruta, por ejemplo, los investigadores de la Universidad Estatal de Carolina del Norte han demostrado que los hombres y las mujeres son diferentes en la expresión de un enorme 90% de todos sus genes. En otras palabras, para casi todos los genes en el genoma de la mosca, el sexo juega un papel importante en la actividad de un gen en particular, es decir, cuánto está "encendido" y qué tanto rol desempeña en el animal. fisiología y comportamiento. Explorar tales diferencias sexuales en la expresión genética podría ayudar a los investigadores a comprender las diferencias relacionadas con el sexo en el procesamiento del dolor.
Las hormonas sexuales también juegan un papel importante en las diferentes formas en que hombres y mujeres experimentan dolor, aunque la conexión hormonal está demostrando ser tremendamente difícil de desentrañar.
Está claro que, como niños pequeños, los niños y las niñas muestran patrones comparables de dolor, hasta la pubertad. Una vez que llega la pubertad, ciertos tipos de dolor son sorprendentemente más comunes en las niñas. Incluso cuando la prevalencia de un problema de dolor es la misma en ambos sexos, la severidad del dolor a menudo es más intensa en las niñas que en los niños. Eso es especialmente cierto con las migrañas. Antes de la pubertad, los niños y niñas obtienen aproximadamente el mismo número. Después de la pubertad, la prevalencia se convierte en 18% para las mujeres y 6% o 7% para los hombres. Un patrón similar se mantiene para TMJ, enfermedad de la articulación temporomandibular, ahora llamada TMD, como lo han demostrado los investigadores de la Universidad de Washington.
En general, muchos investigadores piensan que la testosterona generalmente protege contra el dolor, una idea que se muestra en algunos estudios con ratas. Si las ratas macho recién nacidas son castradas, no pueden producir testosterona más tarde, durante la pubertad. ¿El resultado? Los animales se vuelven menos sensibles a los efectos reductores del dolor del opioide, la morfina, y por lo tanto se vuelven más susceptibles al dolor. Si las ratas hembras recién nacidas reciben testosterona, obtienen un mejor alivio del dolor con la morfina. (Una advertencia, sin embargo. No está claro qué tan bien los resultados del dolor en ratas se traducen en personas).
Pero si el papel de la testosterona en el dolor es relativamente sencillo (más testosterona, menos dolor), el papel del estrógeno es cualquier cosa menos eso.
La investigación genética sugiere que el estrógeno reduce la actividad de uno de los principales "genes del dolor", llamado COMT. El trabajo del gen COMT es deshacerse de las hormonas del estrés como la epinefrina. Eso significa que si la actividad de COMT es demasiado baja, el cuerpo tampoco puede deshacerse de las hormonas del estrés. Y dado que las hormonas del estrés actúan directamente sobre los nervios para acelerar el dolor, el resultado neto de la acción de los estrógenos en COMT es más dolor, según investigadores de la Universidad de Carolina del Norte.
Otra investigación también apoya la teoría del dolor "estrógeno malo". Considere lo que sucede cuando los transexuales toman hormonas para mejorar las características sexuales de su "nuevo" sexo. En un estudio preliminar, investigadores italianos rastrearon transexuales humanos de hombre a mujer, que deben tomar estrógenos para mejorar las características sexuales femeninas. Descubrieron que aproximadamente un tercio desarrolla dolor crónico, especialmente dolores de cabeza. Los investigadores también observaron transexuales de mujer a hombre, que deben tomar testosterona para mejorar las características masculinas; su dolor crónico disminuyó.
Pero, a menudo, las cosas no son tan simples. En la menopausia, por ejemplo, los ovarios de las mujeres dejan de bombear estrógeno. Para combatir los síntomas causados por esta caída de estrógeno, muchas mujeres comienzan a tomar estrógenos exógenos, es decir, estrógenos que no se producen naturalmente en el cuerpo sino que se toman como un medicamento. Si la teoría general -que el estrógeno aumenta el dolor- es cierta, uno esperaría que tomar estrógeno exógeno (terapia de reemplazo hormonal) empeoraría el dolor. Pero, en verdad, a veces los estrógenos exógenos empeoran el dolor, a veces no y a veces lo mejora.
Y luego está el problema de "catastrofización". En general, los estudios sugieren que las mujeres tienen más probabilidades que los hombres de catastrofizar, es decir, imaginar los peores escenarios posibles y creer que el dolor será interminable. La tendencia a catastrofear incluso aparece en escáneres cerebrales llamados fMRI. En un estudio de la Universidad de Toronto, por ejemplo, los investigadores demostraron que si bien el catastrofismo no afectaba la forma en que el cerebro procesaba el aspecto sensorial del dolor experimental, sí iluminaba las regiones emocionales del cerebro.
La catastrofización puede ser un comportamiento aprendido; las niñas, más que los niños, parecen captar señales catastróficas verbales y no verbales sobre el dolor de sus madres, dice Lonnie Zeltzer, anestesiólogo pediatra de la UCLA. La buena noticia aquí es que los estudios muestran que la terapia cognitiva conductual puede ayudar a reducir la tendencia a catastrofizar.
¿Dónde todo esto deja a las mujeres con dolor?
Hasta cierto punto, en el mismo barco que los hombres con dolor. Tanto hombres como mujeres a menudo tienen que ser extremadamente persistentes en la búsqueda de un médico que pueda ayudar con su dolor. Eso es porque la mayoría de los médicos no reciben suficiente educación básica sobre el dolor en la escuela de medicina, un hecho triste pero bien documentado.
Pero las mujeres, creo, tienen que ser más persistentes, especialmente si sienten que su dolor se descarta como emocional.
Lo sé, porque esto me pasó con el primer médico al que acudí por mi dolor de cuello. Cuando parecía sugerir que había un desencadenante emocional para mi dolor, se sentía como si estuviera literalmente agregando insulto a la herida. Dejé a ese doctor y encontré otro -un hombre, como sucedió- que me creyó y me puso en un camino de tratamiento que finalmente funcionó. Afortunadamente, estoy mucho mejor ahora.
Este ensayo es una adaptación del nuevo libro de la Sra. Foreman, "Una nación en el dolor, curación de nuestro mayor problema de salud", publicado por Oxford University Press. Este artículo apareció originalmente en el Wall Street Journal el 1 de febrero de 2014.
