Desde hace algún tiempo, la comunidad médica, y hasta cierto punto, el público en general, ha entendido que los informes en la literatura médica de los ensayos de drogas psiquiátricas financiados por la industria no proporcionan una representación precisa de los méritos de las drogas. Las pruebas de los psicotrópicos de segunda generación a menudo estaban sesgadas por el diseño; los resultados publicados fueron hilados; los eventos adversos se minimizaron; los estudios negativos no fueron publicados. Los estudios publicados en la literatura médica realmente hablan de un ejercicio de marketing, en lugar de uno científico.
Sin embargo, la comunidad médica y el público han pensado durante mucho tiempo, o al menos esperado, que los estudios de drogas psiquiátricas financiados por el Instituto Nacional de Salud Mental no están contaminados de manera similar. Aquí, al menos, los informes publicados hablarían de estudios que no estaban sesgados por el diseño, con los resultados honestamente informados. Al menos esa es la expectativa. Y esta es la razón por la cual el estudio STAR * D del NIMH es una decepción, y por qué es tan importante que se den a conocer todos los detalles de ese escándalo.
El psicólogo de Maryland Ed Pigott ha pasado más de cinco años investigando los detalles de este estudio. Es autor o coautor de tres artículos sobre él, y ahora publica nuevos hallazgos, junto con documentos de respaldo, en un blog. En su última publicación, Pigott cuenta cómo solicitó que dos revistas, el Journal of Clinical Psychopharmacology y Psychological Medicine , retiren dos artículos STAR * D que publicaron.
Al hacerlo, Pigott sigue poniendo de relieve este escándalo, que creo que debe ser investigado a fondo por el NIH u otro organismo de investigación gubernamental. Necesitamos conocer todos los pecados científicos que se cometieron, y necesitamos un informe de los conflictos financieros de interés de los investigadores. STAR * D fue aclamado como el mayor ensayo de antidepresivos jamás realizado, a un costo de $ 35 millones para los contribuyentes estadounidenses, y merecemos saber por qué los resultados no fueron informados con honestidad.
Aquí están varios de los pecados principales que Pigott y otros han revelado:
• Se suponía que los pacientes que comenzaron en Celexa en el primer paso del estudio pero que abandonaron el estudio sin que se midieran sus síntomas de salida con la Escala de Depresión de Hamilton (HRSD) se consideraron como fallas en el tratamiento. Los autores de STAR * D no incluyeron estas fallas al calcular las tasas de remisión y respuesta.
• En su informe de resultados, los investigadores de STAR * D incluyeron a pacientes que tenían una depresión demasiado leve al inicio (medida por HRSD) para ser elegibles para su inclusión en el análisis de resultados, aumentando así la respuesta informada y las tasas de remisión.
• El protocolo especificó el HRSD como la herramienta principal para medir los resultados. Sin embargo, en los artículos publicados, los autores de STAR * D pasaron a informar los resultados según lo medido por la escala de Inventario rápido de síntomas depresivos: informe propio (QIDS-SR). Este cambio, escribe Pigott, "tuvo un impacto dramático en inflar las tasas publicadas de remisión y respuesta de STAR * D".
• Los autores ocultaron el hecho de que solo 108 de los 4.041 pacientes que ingresaron al ensayo remitieron y luego se mantuvieron bien y en el ensayo durante el seguimiento de un año. Esa es una tasa de bienestar estadístico documentada del 3%; los autores de STAR * D publicaron informes que indicaban que aproximadamente el 40% de los pacientes ingresados remitían y luego permanecían bien durante el período de mantenimiento.
• En un artículo de resumen STAR * D, los investigadores redondearon los resultados seis veces de manera incorrecta.
Como señala Pigott, todas estas maquinaciones estadísticas sirvieron para inflar las tasas de remisión y respuesta informadas. "Esta es una historia de fraude científico", dijo.
En una carta del 5 de abril a los editores del Journal of Clinical Psychopharmacolog y, Pigott solicitó una retractación de un artículo publicado en abril titulado "Síntomas residuales en pacientes ambulatorios deprimidos que responden en un 50% pero no remiten a medicamentos antidepresivos". Un día más tarde, escribió a los editores de Medicina psicológica para pedirles que se retractaran de un artículo de 2010 titulado "Síntomas residuales después de la remisión del trastorno depresivo mayor con citalopram y el riesgo de recaída".
En sus cartas a los editores, Pigott recitó todas las diversas formas en que los investigadores inflaron las tasas de remisión y respuesta. Además, denunció que los investigadores mintieron sobre el uso de la escala QIDS-SR, presentándola como una evaluación ciega, cuando en realidad gran parte de los datos de QIDS-SR se recopilaron de manera no cegada.
Según Pigott, el protocolo establecía que el QIDS-SR sería administrado de forma no cegada por un coordinador de investigación clínica al comienzo de cada visita clínica. El protocolo "excluyó explícitamente" el uso de esta evaluación no cegada para medir los resultados. Sin embargo, el protocolo también establecía que el QIDS-SR se administraría periódicamente a medida que los pacientes pasaran de una etapa a la siguiente utilizando un sistema de "respuesta de voz interactiva por teléfono", que de ese modo reuniría datos "cegados". Sin embargo, en los artículos que Pigott quiere retractarse, los investigadores de STAR * D informaron los resultados que dijeron que se recopilaron mediante la administración del QIDS-SR por teléfono "dentro de las 72 horas de cada visita clínica". Pigott sostiene que esto es imposible porque el el protocolo no exigía dichas evaluaciones telefónicas después de cada visita.
Si Pigott tiene razón al respecto, los investigadores de STAR * D no solo cambiaron las escalas para inflar las tasas de remisión y respuesta informadas (de HRSD a QIDS-SR), también informaron, al menos en los dos artículos que Pigott quiere retractarse. – que los datos QIDS-SR eran datos cegados, cuando en realidad eran datos no cegados.
Pigott notó que hay otro problema con los dos artículos que él quiere retractarse. En estos informes, los investigadores de STAR * D se basaron en los datos de QIDS-SR para concluir que pocos pacientes experimentaron ideación suicida "emergente del tratamiento". Por ejemplo, en el artículo del Journal of Clinical Psychopharmacology , los investigadores de STAR * D escribieron que "la ideación suicida fue el síntoma emergente de tratamiento menos común", que se produce solo en .7% de los pacientes. "Llegaron a la conclusión de que" este estudio proporciona nueva evidencia sugerir poca o ninguna relación entre el uso de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y la ideación suicida autorreportada ".
Los investigadores de STAR * D están buscando aquí eliminar la nube oscura del suicidio inducido por drogas de los ISRS. Pero como señaló Pigott en sus cartas de retractación, los investigadores de STAR * D informaron previamente en 2007, en artículos publicados en Revista Americana de Psiquiatría y Archives of General Psychiatry – que más del 6% de los pacientes que toman Celexa experimentaron una ideación suicida emergente del tratamiento, y que una tasa mucho más alta también se derivó del QIDS-SR. Entonces, ¿cómo y por qué esa tasa baja a .7% en los artículos publicados más recientemente?
En cuanto al por qué, aquí hay una posibilidad especulativa. En los artículos anteriores, los investigadores informaron que pudieron haber encontrado "marcadores genéticos" para predecir pacientes que estarían en alto riesgo de sufrir este efecto secundario, y varios de los investigadores de STAR * D solicitaron una patente sobre los biomarcadores. Por lo tanto, es fácil ver que el informe de una mayor tasa de ideación suicida haría que tal patente sea potencialmente más valiosa que una tasa menor (ya que los biomarcadores podrían ayudar a minimizar un riesgo muy significativo con el uso de los medicamentos). Pero en los dos Los artículos publicados recientemente, los autores llegaron a una conclusión que presentó Celexa (y otros ISRS) en una luz favorable. ¿Y por qué podrían estar ansiosos por hacer eso? La mayoría de los autores de STAR * D tenían vínculos financieros con Forest Pharmaceuticals y otros fabricantes de ISRS. En los artículos recientes, las fuerzas financieras impulsaron los hallazgos en una dirección diferente.
En cuanto al "cómo", los investigadores, en sus artículos recientes, no se refirieron a los informes anteriores y, por lo tanto, no explicaron la discrepancia. Pero los artículos más nuevos informan sobre un subconjunto más pequeño de pacientes que los anteriores. Por lo tanto, al no hacer referencia a los hallazgos de los artículos anteriores, los investigadores están cometiendo otro pecado científico que cae bajo el título de "minería de datos". Los investigadores examinarán los datos de varios grupos de poblaciones y luego publicarán los resultados que hacen que el fármaco bueno. Aquí, presentan los datos del subconjunto como evidencia "global" de que los ISRS no causan ideación suicida emergente del tratamiento, a pesar de que ese hallazgo se contradice con sus artículos anteriores, que informaron sobre ideación suicida emergente del tratamiento en un grupo más grande de pacientes .
Los editores de las dos revistas han informado a Pigott que no retractarán los artículos. Su respuesta es, de hecho, comprensible. No tienen forma de saber qué es verdad y qué no. "No tenemos acceso al protocolo u otros documentos que no están en el dominio público. . . [y] el Journal no está en el negocio de la investigación ", explicaron los editores del Journal of Clinical Psychopharmacology en su respuesta a Pigott. "Sus preocupaciones se dirigen mejor, por ejemplo, al proyecto de NIH o al oficial de contratos que supervisa el estudio, y / o al presidente del departamento en la institución del autor principal".
Eso es lo que necesitamos ahora: una investigación. Necesitamos un grupo independiente de investigadores para revisar los datos e informar qué porcentaje de pacientes que fueron elegibles para el ensayo "remitieron" según la escala HRSD, con ese porcentaje calculado según la metodología especificada en el protocolo. Necesitamos saber por qué los datos de los resultados a largo plazo estaban ocultos. Necesitamos saber si los investigadores, en sus informes de datos de QIDS-SR, se basaron en evaluaciones no cegadas hechas por los coordinadores de investigación clínica, o en evaluaciones hechas por teléfono, y si los investigadores distinguieron correctamente entre los dos en su artículos (o, por el contrario, mintieron a los lectores sobre esto). Necesitamos saber por qué los investigadores informaron una tasa muy baja de ideación suicida emergente del tratamiento en artículos publicados recientemente, y casi una tasa diez veces mayor en un conjunto previo de artículos.
También necesitamos una investigación de los intereses financieros de los investigadores. La mayoría tenía vínculos con Forest Laboratories u otro fabricante de antidepresivos, por lo que estaban en condiciones de querer informar que los medicamentos eran efectivos. Uno de los investigadores principales, John Rush, era dueño del copyright de QIDS-SR. Por lo tanto, el uso del QIDS-SR para evaluar los resultados en este ensayo prominente serviría para validar su uso, y esto prometía hacer el copyright mucho más valioso. Los investigadores que pudieron haber encontrado un marcador genético para aquellos en riesgo de experimentar una ideación suicida causada por un fármaco sacaron una patente sobre sus hallazgos. ¿Cómo afectaron todos estos vínculos financieros al informe de resultados?
El público ha perdido la fe de que los ensayos de drogas psiquiátricas financiados por la industria serán diseñados e informados honestamente. Ahora, con los informes en curso de este escándalo STAR * D, el público tiene motivos para perder la fe en los ensayos financiados por NIMH de drogas psiquiátricas. Necesitamos una investigación exhaustiva y honesta de STAR * D para que esa fe sea restaurada.
