OpenNotes: buenas intenciones se han ido mal

OpenNotes es "una iniciativa nacional que trabaja para que los pacientes accedan a las notas de las visitas escritas por sus médicos, enfermeras u otros médicos". Según su sitio web, tres millones de pacientes ahora tienen acceso, generalmente en línea. Las instituciones participantes incluyen el MD Anderson Cancer Center en Texas, Beth Israel Deaconess en Boston, Penn State Hershey Medical Group, Kaiser Permanente Northwest, y varios otros. Los pacientes con una cuenta premium en el programa My HealtheVet en el VA tienen acceso a atención primaria ambulatoria y notas de visitas especiales, resúmenes de alta y notas de visitas al departamento de emergencias. The New York Times publicó recientemente un artículo de celebración en su mayoría celebrado en OpenNotes que se aplica a las visitas de salud mental en BI Deaconess ("Lo que el terapeuta piensa sobre ti"), obteniendo más de 350 comentarios públicos. Significativamente, muchos de estos comentarios expresaron molestia con cualquier profesional de salud mental que mencionó posibles inconvenientes, a pesar del hecho de que los médicos de BI Deaconess que participan activamente en OpenNotes reconocen que tal apertura puede ser perjudicial para aquellos con "problemas psiquiátricos o de comportamiento" (p. este video promocional, a partir de las 2:15).

La idea de compartir notas clínicas con los pacientes goza de atractivo populista. En una encuesta autoinformada sin control o condición de comparación, los pacientes informaron que OpenNotes les ayudó a recordar lo que se discutió durante las visitas, a tener un mayor control de su atención y a mejorar la adherencia a sus medicamentos. Los defensores también dicen que mejora la comunicación con los pacientes y puede corregir errores reales en el registro. Sin embargo, el argumento más fuerte parece ser que a los pacientes les gusta. Los defensores invocan repetidamente la "transparencia", lo que implica que el status quo es intencionalmente oscuro y pretende ocultar algo a los pacientes. Parte de la retórica tiene un tono desafiante, incluso auto-justificado. Un video promocional (a las 3:16) muestra a un paciente que declara intencionadamente que nunca más se le rechazará este acceso. Y no hay un punto final claro Alrededor del 60 por ciento de los pacientes encuestados en el estudio OpenNotes creen que deberían poder agregar comentarios a la nota de un médico, y aproximadamente un tercio cree que deberían poder aprobar el contenido de las notas; la abrumadora mayoría de los médicos participantes no estuvo de acuerdo con esto último. Si OpenNotes es ampliamente aceptado, será cada vez más difícil trazar líneas claras con respecto a la autoría y la autoridad de las notas clínicas.

El cincuenta y cinco por ciento de los médicos elegibles de atención primaria declinaron participar en el estudio OpenNotes citado anteriormente. De los que sí participaron:

Varios médicos lucharon con la idea de una nota única para todos, argumentando que un documento no puede abordar las necesidades de facturación, otros médicos y pacientes. Algunos cambiaron su propio uso de la nota; por ejemplo, eliminar recordatorios personales sobre problemas delicados del paciente, excluir diagnósticos alternativos para considerar en la próxima visita, restringir el contenido de notas o evitar la comunicación con colegas a través de la nota … Una minoría sustancial informó [documentación cambiante, en particular al abordar cuestiones potencialmente delicadas] , incluyendo el cambio informado en "franqueza". Por ejemplo, algunos médicos informaron usar "índice de masa corporal" en lugar de "obesidad", temiendo que los pacientes encontraran que el último era peyorativo.

"Nota de progreso", no "nota de visita", es el término tradicional para la entrada escrita de un médico en la historia clínica del paciente, documentando un encuentro ambulatorio o de paciente interno. (Los defensores de OpenNotes pueden encontrar la "nota de progreso" demasiado pintorescamente optimista para ser públicamente aceptable). Los médicos escriben otras notas para otros fines, incluidas notas de admisión, notas de procedimiento, notas de transferencia, notas de alta, etc. Además, muchas notas están escritas por enfermeras y una amplia variedad de otros miembros del personal clínico, especialmente en entornos de pacientes hospitalizados.

El formato tradicional de una nota de progreso documenta (1) síntomas y (2) examen físico, incluidos los resultados de la prueba de laboratorio, obtenidos por el médico, (3) su diagnóstico diferencial y (4) los siguientes pasos, como exámenes adicionales , pruebas o tratamientos, que se derivan de eso. A los estudiantes de medicina se les enseña a escribir notas SOAP como un acrónimo para estos cuatro componentes. Tales notas ayudan a realizar y archivar el trabajo médico, de forma similar a como el cuaderno de laboratorio de un científico registra el diseño, los datos y los resultados de los experimentos. Las notas de progreso no fueron diseñadas para ser una defensa legal contra juicios por negligencia médica, justificación para pagos de terceros, herramientas de aseguramiento de calidad para instituciones de salud, o folletos educativos para pacientes. Sin embargo, estas notas ahora sirven a muchos maestros, lo que resulta en una documentación que consume mucho tiempo y que exprime el tiempo de exposición con los pacientes y es cada vez más engorrosa como herramienta clínica. Algunas de las compensaciones adicionales al agregar otro participante, el revisor paciente, se citan en la cita anterior, y los defensores de OpenNotes no pueden descartarlas casualmente como balderdash.

OpenNotes presumiblemente funciona mejor en atención primaria y con un registro médico electrónico que amplía abreviaturas (y / o proporciona plantillas), corrige la ortografía y produce resultados legibles a los que los pacientes pueden acceder en línea. Por el contrario, las notas con jerga técnica de especialistas como oftalmólogos, anestesiólogos, oncólogos radiólogos y muchos otros serían incomprensibles a menos que sean radicalmente alteradas para ser más amigables para el paciente. Las prácticas menos "conectadas" se dejarían de lado. Pero incluso en el mejor de los casos, las notas de progreso son una herramienta deficiente para la colaboración médico-paciente. Por naturaleza son taquigrafía, telegrafiando el razonamiento médico complejo en pocas palabras. La discusión pasada de moda es paradójicamente superior para asegurar que los médicos y los pacientes estén "en sintonía". El material escrito diseñado específicamente para pacientes es más adecuado para recordar lo que se discutió y cómo tomar los medicamentos según lo recetado.

El verdadero impulso de la iniciativa OpenNotes es menos pragmático. Muchos pacientes desean sentirse más en control de su cuidado. Además, a los médicos no se les confía tan profundamente como solíamos ser. Si se les da la oportunidad, muchos pacientes se unirán alegremente a las filas de aquellos que miran por encima del hombro. Y, por supuesto, si el uso tradicional de notas de progreso se enmarca como paternalista o elitista, la reforma de estas notas en algo "democrático" parece ser lo único sensato que se puede hacer. El fervor entusiasta de empoderar a los pacientes de esta manera mal dirigida (más allá) embota una herramienta de documentación útil que no es más intrínsecamente elitista o paternalista que las notas de trabajo de un mecánico de automóviles o las notas de la receta de un chef. Todos se sienten bien con esta nueva "transparencia" recién descubierta. Y eso, aparentemente, es lo que realmente cuenta.

Estas consideraciones se aplican doblemente en el caso de las notas de salud mental. Mi colega que escribe el blog Psych Practice escribió una respuesta al artículo del New York Times sobre compartir notas de terapia. Estoy de acuerdo con ella por completo. Solo subrayaría que la psicoterapia basada en principios psicoanalíticos y psicodinámicos depende crucialmente de la divulgación y el momento de las intervenciones verbales. Estos tratamientos anticipan y confían en la realidad de que las perspectivas de los terapeutas y los pacientes difieren inevitablemente y que esta discrepancia no es un simple error o falta de comunicación, sino que es el motor que impulsa el cambio psicológico. Discutir por la transparencia en dicho tratamiento equivale a desear que estas terapias desaparezcan (algunos críticos reconocerán esto).

La relación entre médicos y pacientes siempre debe ser colaborativa, pero nunca es igual. Una parte está enferma y necesita ayuda, la otra ofrece experiencia y recursos que la otra no tiene. "Dar la opinión de todos" suena democrático, pero la medicina no se practica democráticamente. Intente preguntarle a un mecánico de automóviles o un chef en un buen restaurante (o el maestro de escuela de su hijo, o un arquitecto, o un oficial de policía …) si puede compartir su flujo de trabajo y toma de decisiones. La mayoría apreciará inicialmente su interés y le ofrecerá una descripción general. Una persona amable puede dejarte mirar debajo del capó. Sin embargo, muy pronto se le dirá que está en el camino, que puede mirar atentamente o disfrutar de un buen resultado, pero no de ambos. No hay nada paternalista en esto, es cómo los trabajadores calificados hacen su trabajo. Cuando se les recuerda que esto también se aplica a los médicos, y una vez que la emoción del aspecto "prohibido" tras bambalinas disminuye, veremos que las ventajas restantes de OpenNotes están mejor atendidas por otros medios.

© 2014 Steven Reidbord MD. Todos los derechos reservados.