¿Por qué el paradigma de tratamiento predominante para el trastorno límite de la personalidad descuida la dinámica familiar?

Marsha Linehan es el creador de lo que actualmente es el paradigma de psicoterapia más prominente utilizado para tratar el Trastorno Límite de Personalidad (TLP). Su Terapia de Comportamiento Dialéctico (DBT) a menudo se dice que es el más "empíricamente validado" de todos estos tratamientos de psicoterapia. En realidad, DBT solo se valida empíricamente, principalmente para el tratamiento de un síntoma de BPD llamado parasuicidality. Pero yo divago.

La teoría del Dr. Linehan sobre la causa de la DBP, para la cual no citó evidencia científica real cuando la describió por primera vez (aunque ha habido alguna desde entonces), se denomina el "modelo biosocial". La DBP, según ella, está creada principalmente por dos factores. El primero es la tendencia genética del paciente a desregularse emocionalmente. Las personas con el trastorno son altamente reactivas. Responden rápida y fuertemente a los eventos ambientales y tardan en recuperarse de este estado "desregulado".

Si la tendencia a ser emocionalmente desregulado es algo de origen puramente genético o es el resultado de factores ambientales en individuos genéticamente vulnerables es una pregunta abierta. Claramente, tanto los genes como el entorno contribuyen a la mayoría de los rasgos de personalidad, pero ¿cuánto de cada uno se requiere? Mencionare algunas pruebas para la respuesta a esta pregunta más adelante en esta publicación.

El segundo factor causal en la génesis del TLP, según Linehan, es a lo que se refiere como un entorno invalidante.

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Invalidación ,   como se usa en psicología, no es simplemente personas que están en desacuerdo con algo que dijo otra persona. Es más bien un proceso en el que las personas se comunican con otra persona que las opiniones y emociones de esa persona carecen de sentido, son irracionales, egoístas, indiferentes, estúpidas, lo más probable que dementes, y equivocadas, equivocadas, equivocadas.

Los invalidadores hacen saber directa o indirectamente que las opiniones y los sentimientos de su objetivo no cuentan para nada a nadie en ningún momento ni de ninguna manera. En algunas familias, la invalidación se vuelve extrema, lo que lleva al abuso físico e incluso al asesinato. Sin embargo, la invalidación también se puede lograr mediante manipulaciones verbales que invaliden de manera sutil y confusa.

La Dra. Linehan escribió solo brevemente en su libro ( Tratamiento Cognitivo-Conductual del Trastorno Límite de la Personalidad) sobre   qué entorno está hablando como invalidante (páginas 56-59), y apenas lo menciona en sus charlas y videos. Es el ambiente familiar en el que la persona creció. Realmente, ¿qué otra cosa podría ser? Por supuesto, su cónyuge y sus amigos también pueden invalidarlo, pero ¿por qué elegirían unirse a un grupo desagradable como ese si no estuvieran ya acostumbrados a este tipo de tratamiento?

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Sin embargo, cuando se trata de DBT, la mayor parte de la energía en el tratamiento de psicoterapia descrito por el Dr. Linehan está dirigida a ayudar a los pacientes a aceptarse tal como son, sin decir mucho acerca de cómo llegaron en primer lugar, combinado con la enseñanza los pacientes otras habilidades que son útiles para reducir su reactividad emocional. A estos se les conoce a veces como habilidades autocalmantes , y muchos terapeutas de DBT presumen que los pacientes con el trastorno nunca aprendieron algo.

A veces les doy a mis pacientes folletos de BPD que describen estas habilidades del Manual de capacitación de habilidades del Dr. Linehan. Normalmente encuentro que los pacientes ya han probado al menos algunas de estas técnicas en sí mismos sin haber recibido ninguna instrucción. Eso me hace preguntarme si tal vez su aparente falta de conocimiento sobre las técnicas en algunos entornos interpersonales en realidad refleja un fuerte deseo inducido por el miedo de no usar tales habilidades, en lugar de una ausencia real de ellas.

En su libro,   La Dra. Linehan dice que se centra en las habilidades interpersonales del paciente más adelante en el proceso de terapia. Ella incluso menciona que la terapia familiar podría incluirse. Lo menciona una o dos veces. La primera vez en la página 420 de su libro. Ella no dice nada sobre lo que podría implicar la terapia familiar.

Si un entorno invalidante es una de las dos causas principales del trastorno según teoriza, ¿cómo es que no aborda esto mucho en su plan de tratamiento?

Hace unos meses, una historia en el New York Times sobre el Dr. Linehan (http://www.nytimes.com/2011/06/23/health/23lives.html?_r=2&pagewanted=all) posiblemente arrojó algo de luz sobre esta pregunta. La Dra. Linehan admite que cuando era más joven, "atacaba habitualmente, quemándose las muñecas con cigarrillos, cortándose los brazos, las piernas, la sección media, usando cualquier objeto afilado que pudiera poner en sus manos". Añadió: "Sentí totalmente vacío, como el Hombre de hojalata. "Comportamiento auto agresivo y sensación de vacío son dos de los síntomas característicos del TLP. ¿Ella tenía el desorden? De acuerdo con el artículo al menos, el DBP es un diagnóstico "que ella se habría dado a sí misma".

Solo he conocido personalmente al Dr. Linehan una vez muy brevemente, y ella era perfectamente apropiada y agradable. Sin embargo, había escuchado el rumor ocasional de otros investigadores de que tiene un poco del BPD en ella.

Entonces, ¿por qué ha evitado tan cuidadosamente la dinámica familiar en su paradigma de tratamiento cuando un "entorno invalidante" es la mitad de su teoría sobre la causa del trastorno límite de la personalidad? ¿Y por qué incluiría un entorno invalidante en su teoría si ella, como alguien que ha tenido problemas con el desorden, no se hubiera invalidado a sí misma? Si su teoría es cierta, ella, de todas las personas, habría experimentado eso.

El artículo de The Times describe un poco a su familia, pero no parece haber una gran cantidad de disfunciones en la descripción:

" Su infancia, en Tulsa, Oklahoma, brindó pocas pistas. Una excelente estudiante desde el principio, una natural en el piano, era la tercera de seis hijos de un hombre de petróleo y su esposa, una mujer extrovertida que hacía juegos malabares con el cuidado de niños con los eventos sociales de Junior League y Tulsa. Las personas que conocían a los Linehans en ese momento recuerdan que su tercer hijo precoz a menudo tenía problemas en el hogar, y la Dra. Linehan recuerda sentirse profundamente inadecuada en comparación con sus atractivos y logrados hermanos. Pero fuera cual fuera la corriente de angustia que corría bajo la superficie, nadie se dio cuenta hasta que estuvo postrada en cama con dolores de cabeza en su último año de escuela secundaria. Su hermana menor, Aline Haynes, dijo: "Esta fue Tulsa en la década de 1960, y no creo que mis padres supieran qué hacer con Marsha. Nadie sabía realmente qué enfermedad mental era ".

Esta descripción lo hace sonar como si ella estuviera mentalmente enferma por alguna razón desconocida, y esa era toda la explicación de su comportamiento, ¿no es así? Ella de alguna manera adquirió un cerebro desordenado. Pero eso sería solo la mitad de su teoría DBT, y una parte problemática de la teoría en eso.

En un estudio realizado por el extraordinario investigador Andrew Chanen y otros, los adolescentes que se presentaron por primera vez con BPD no mostraron las reducciones de volumen previamente observadas en partes del sistema límbico del cerebro en muchas muestras de adultos con TLP ( hipocampo y amígdala ) – dos de los hallazgos de la RM de cerebros BPD adultos considerados como los más significativos. Sin embargo, sí mostraron pequeños cambios en otra parte del cerebro en comparación con los controles. ( Investigación de Psiquiatría: Neuroimaging 163 [2008] 116-125).

Este hallazgo podría significar que algunos de los fenómenos cerebrales que pueden crear una alta reactividad emocional surgen principalmente de los efectos de otros factores o factores. Un efecto, no una primera causa. ¿Qué factores podrían ser? Un factor ambiental? Yo sospecharía que sí. Tal vez el entorno invalidante?

Entonces, nuevamente, ¿por qué la Dra. Linehan relega el cambio del comportamiento familiar a lo que básicamente es una nota a pie de página en su texto de tratamiento? Por supuesto, no tengo forma de saber la respuesta a esta pregunta en su caso.

Sin embargo, con mis pacientes que no quieren mirar demasiado de cerca la dinámica de su familia, la razón es clara. Son muy protectores con sus familias, incluso si se quejan incesantemente de ellos. Realmente no quieren que nadie piense mal de los miembros de su familia, por lo que tienden a mantener los esqueletos en el armario de la familia para ellos, al menos al principio.

(En los casos en que tratan de hacer que sus familiares se vean mal, como lo hacen algunos pacientes con TLP, a menudo lo hacen de una manera que hace que el oyente dude de su veracidad o de su capacidad para recordar las cosas correctamente. En otras palabras, lo hacen entonces de una manera en la que se invalidan a sí mismos).

Tal vez si simplemente ignoras un gran problema familiar recurrente, desaparecerá. No.

Pregunta adicional sobre DBT: ¿Los terapeutas de DBT validan el estacionamiento?