Previniendo la depresión

Mientras mejor sea la calidad de la investigación, es más probable que muestre que los antidepresivos funcionan. Esta regla se sostuvo en un importante estudio de medicamentos y psicoterapia para prevenir la depresión en las víctimas de accidentes cerebrovasculares.

La depresión es una complicación frecuente de los accidentes cerebrovasculares, y es peligrosa, asociada con un mayor riesgo de muerte. El ensayo controlado aleatorio, dirigido por Robert G. Robinson de la Universidad de Iowa y presentado en el número actual de JAMA, demostró que Lexapro administrado en el año posterior a un accidente cerebrovascular reduce en gran medida el riesgo de depresión. Los sujetos con placebo tenían 4.5 veces más probabilidades de contraer depresión que los sujetos con medicamentos.

Una psicoterapia diseñada para los ancianos ("terapia de resolución de problemas") también pareció prevenir el accidente cerebrovascular, aunque no fue estadísticamente significativa en el análisis más estricto.

Las intervenciones parecían no tener efectos negativos aunque, curiosamente, el impulso sexual deteriorado se observaba mucho más a menudo en los pacientes que recibían psicoterapia. Los pacientes con antidepresivos pueden haber tenido un efecto secundario incidental: tuvieron menos eventos cardíacos posteriores.

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El hallazgo general es un hito en la psiquiatría preventiva. Los epidemiólogos reconocen tres niveles de prevención para las personas en una categoría determinada, en este caso, aquellos que acaban de tener un accidente cerebrovascular: indicado (intervenir con pacientes que tienen signos tempranos de la enfermedad en cuestión – aquí, depresión), selectivo (intervenir con pacientes en alto riesgo para la enfermedad en cuestión) y universal (interviniendo para todos los pacientes). El estudio de Iowa sugiere que los antidepresivos pueden ser un preventivo universal para la depresión en las víctimas de accidente cerebrovascular agudo.

Las dosis de los medicamentos fueron razonablemente bajas: diez miligramos de Lexapro para pacientes menores de 65 años y cinco miligramos para pacientes de 65 años o más. Un problema con algunos estudios previos es que las dosis de antidepresivos eran altas en una población de edad avanzada. El ensayo previo más exitoso utilizó el equivalente de estas dosis modestas.

Para dar una idea del poder del resultado: para prevenir el inicio de la depresión en un paciente, necesitaría dar medicamentos a las víctimas de accidentes cerebrovasculares durante un año. Esta cifra de "necesidad de tratamiento" puede parecer alta, a menos que considere que al administrar un medicamento para reducir el colesterol, debe tratar a 40 hombres durante cinco años para prevenir un ataque cardíaco.

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Este estudio tiene sus limitaciones. Solo podía admitir pacientes con accidentes cerebrovasculares no complicados y sin depresión previa. Pero lo impresionante es cuán sencilla fue la investigación.

El estudio fue anunciado por adelantado, en un registro del gobierno. Fue realizado por el experto líder en el campo. Robinson ha estado estudiando la depresión postictus durante años y es presidente de psiquiatría en Iowa. El estudio fue financiado por el Instituto Nacional de Salud Mental y escrito y avalado por el autor principal. La eminencia del equipo de investigación y el tamaño de muestra razonable, 176 sujetos, garantizaron que la investigación se publicaría, sin importar el resultado.

Y luego está la cuestión de los criterios de admisión. He escrito que muchos ensayos de resultados se ven debilitados por la celeridad de los investigadores para admitir sujetos, de modo que las personas que realmente no sufren depresión se inscriben, y luego las tasas de respuesta al placebo son altas. Por supuesto, en este estudio, no existe ningún incentivo tan dañino. Inicialmente, ninguno de los sujetos tenía depresión.

Entonces, en la investigación que no tiene ninguno de los problemas que conducen a la crítica de los ensayos de resultado, los antidepresivos funcionaron, no de manera perfecta, sino decisiva. Si tiene un derrame cerebral sin complicaciones, probablemente deba tomar antidepresivos durante un año.

La cuestión del accidente cerebrovascular y la psicoterapia es interesante. La terapia cognitivo-conductual parece no funcionar; falló una prueba previa, y Robinson decidió no volver a probarlo. La nueva terapia, especialmente diseñada, funcionó, excepto en el análisis más riguroso, que suponía que cada sujeto que abandonara el tratamiento sufría de depresión. (Lexapro tuvo éxito incluso en este exigente análisis de "intención de tratar"). Utilizando cálculos más estándar, parecía que dar 9,1 pacientes con accidente cerebrovascular agudo 12 sesiones de terapia evitaría un caso de depresión, una vez más, no una mala inversión.

Otra lección para llevar a casa de esta investigación es la que he reiterado en estas publicaciones. Los antidepresivos funcionan. Cuanto mejor sea el estudio, y cuanto más difícil sea la población en estudio, más clara será la demostración de eficacia.