Allen Frances, el director del DSM-IV, enfatiza que debemos ser conservadores con respecto a los cambios en el DSM-5. Primero y último, dice, el principio rector debe ser Do No Harm. Debemos darnos cuenta de que no estamos llegando a la verdad sobre las enfermedades mentales con nuestras categorías DSM, y por lo tanto debemos enfatizar las consecuencias pragmáticas. Los investigadores, como yo, están equivocados cuando nos preocupamos acerca de si un diagnóstico es más cercano a la "realidad" o no; la naturaleza de la verdad no es absoluta, y debemos enfocarnos en el pragmatismo y el principio de No Hacer Daño.
Regresaré a la noción de realidad y verdad científica más adelante, pero aquí, en una publicación de blog en dos partes, deseo desafiar este uso fácil del concepto hipocrático "No hacer daño".
Un enfoque pragmático y conservador del DSM – Primero, No Daño – como lo apoya mi colega, es bastante diferente de lo que Hipócrates quiso decir con esa idea. De hecho, si el DSM no es más que un lenguaje común pragmático, con poca o ninguna relación con la enfermedad real, entonces solo podemos hacer daño. ((La mayoría de los médicos no han leído de primera mano obras sobre la tradición hipocrática ni sobre ella, y en su lugar solo repiten el lema "No hagas daño"; ese estudio es útil.) He publicado un libro reciente importante. He publicado una discusión completa de estos puntos en relación con Psicofarmacología hipocrática, con referencias científicas, en un artículo psiquiátrico).
Permítanme estar de acuerdo con el problema pragmático: los psiquiatras recetan medicamentos con frecuencia, probablemente con demasiada frecuencia. Estoy de acuerdo en que la tradición hipocrática es una solución, pero tenemos que entender esa tradición correctamente, no asumirla. La mejor justificación para la psicofarmacología, cuándo prescribir, cuándo no recetar, qué prescribir, se encuentra en un redescubrimiento del verdadero enfoque hipocrático para el diagnóstico y el tratamiento.
Otro hecho: los resultados aleccionadores de la Encuesta Nacional de Comorbilidad son que solo la mitad de las personas actualmente tratadas por médicos (la mayoría con medicamentos psicotrópicos) tienen un trastorno mental DSM-IV actualmente diagnosticable. En otras palabras, en un grupo grande de pacientes, los psiquiatras practican el tratamiento orientado a los síntomas, en lugar del diagnóstico. Ya, DSM no es el problema completo; muchos médicos lo ignoran y simplemente tratan los síntomas. Este enfoque, como veremos, es antihipocrático.
Existe un malentendido general del término "hipocrático", a menudo asociado con las máximas éticas del juramento hipocrático, como "Primero no hacer daño", más tarde latinizado como Primum non nocere. (La cita original completa estaba en la máxima de Epidemics I: "En cuanto a las enfermedades, conviértase en dos cosas: ayudar, o al menos no hacer daño.") La tradición hipocrática en medicina se identifica así simplemente con un conservador enfoque al tratamiento. Si bien en parte es cierto, esta simplificación popular no logra capturar el genio más profundo del pensamiento hipocrático, ya que sus máximas éticas no eran opiniones abstractas, sino que surgían de su teoría de la enfermedad.
La creencia básica hipocrática es que la naturaleza es la fuente de curación, y el trabajo del médico es ayudar a la naturaleza en el proceso de curación. Un punto de vista no hipocrático es que la naturaleza es la fuente de la enfermedad y que el médico (y el cirujano) necesita luchar contra la naturaleza para lograr la curación. Incluso en la antigua Grecia, los médicos tenían muchas pociones y píldoras para curar dolencias; Hipócrates se resistió a esa medicina intervencionista, y sus recomendaciones de tratamiento a menudo incluían dieta, ejercicio y vino, todas diseñadas para fortalecer las fuerzas naturales en la recuperación. Si Nature curará, entonces el trabajo del médico es apresurar el trabajo de la naturaleza cuidadosamente, y cueste lo que cueste para evitar aumentar la carga de la enfermedad.
Basado en esta filosofía de la enfermedad, el primer paso en la tradición hipocrática es negarse a tratar los síntomas con drogas (al menos la mayor parte del tiempo). La clave es evaluar los síntomas y determinar si una enfermedad está presente o no. Si la enfermedad no está presente, entonces no se necesita tratamiento farmacológico, y se puede informar al paciente que no tiene enfermedad, y se prescribirán tratamientos sin medicamentos o simplemente la espera vigilante (la más efectiva de las intervenciones médicas).
Si se piensa que los síntomas representan una enfermedad, entonces el tratamiento con medicamentos aún no se administraría en dos de tres circunstancias: Los Hipócrates dividieron las enfermedades en tres tipos: curables, incurables y autolimitantes. Las enfermedades curables requieren intervención, destinada a ayudar al proceso de curación natural. Por lo general, las enfermedades incurables eran mejor no tratadas, ya que los tratamientos no mejoraban la enfermedad y, debido a los efectos secundarios, solo aumentarían el sufrimiento. Las enfermedades autolimitantes tampoco requieren tratamiento, ya que mejoran espontáneamente; cuando ocurra cualquier beneficio del tratamiento, la enfermedad se resolverá por sí misma, dejando solo una carga innecesaria de efectos secundarios. El concepto de Primum non nocere, por lo tanto, significaba saber cuándo tratar y cuándo no tratar, según el tipo de enfermedad que se diagnosticaba.
Uno no trata rutinariamente los síntomas con drogas; e incluso cuando la enfermedad está presente, uno solo trata dos de tres tipos de enfermedades. Así es como llegas a First Do No Harm. No por conservadurismo abstracto, sino tomando en serio la enfermedad.
Está claro que en el siglo III aC sabíamos mucho menos sobre la enfermedad que ahora. Por lo tanto, este enfoque permitió al médico hipocrático tratar a los pacientes lo menos posible, y tanto como sea necesario, dada la base de conocimientos contemporáneos y la incertidumbre sobre la enfermedad. Este enfoque aplica tanto hoy en psiquiatría como lo hizo hace dos milenios.
Si descartamos las preocupaciones sobre la enfermedad como sesgos de los expertos en investigación, e identificamos el pragmatismo únicamente con "lo que funciona" (una interpretación simplistamente falsa de la filosofía del pragmatismo como explicaré en publicaciones futuras), vamos directamente en contra de la tradición hipocrática . Primero, "No hacer daño", solo surge de saber cuándo hay enfermedades y cuándo no están presentes. Si nuestro conocimiento de la enfermedad es defectuoso, entonces no podemos aplicar el enfoque Hipocrático, y nunca podremos alcanzar la meta de Primero, No Hacer Daño.
First Do No Harm no es un principio ético abstracto acerca de ser conservador con tratamientos y diagnósticos. Es un producto de un enfoque a los síntomas que enfatiza el conocimiento de la enfermedad. Es un punto final, no un comienzo. La ética es el resultado, no la causa; la ética crece fuera de la ciencia. El principio ético, parado por sí mismo, no es en absoluto lo que Hipócrates enseñó.
Entonces, si mi colega tiene razón, y el DSM debe ser visto como un lenguaje pragmático con muy poca conexión con la realidad de la enfermedad mental, entonces no podemos practicar de acuerdo con la tradición hipocrática de First Do No Harm. El eslogan se vuelve vacío e imposible de implementar de una manera científica y éticamente significativa.
