¿Qué es lo que distingue al psicoanálisis de la disciplina de la psiquiatría? Durante más de 50 años en los Estados Unidos, los dos se unieron aparentemente como uno solo, con la psiquiatría, durante mucho tiempo considerada como el pelirrojo hijastro de la medicina, beneficiándose del poder y el prestigio que entonces ofrecía el psicoanálisis freudiano. Más recientemente, los campos han divergido, con el psicoanálisis conservando un ala pequeña, pero aún influyente, de la psiquiatría estadounidense. Algunos argumentarían que la diferencia entre los campos radica en la investigación del psicoanálisis del inconsciente, su enfoque en los conflictos subyacentes más que en los "síntomas" observables, y su énfasis en la relación paciente-terapeuta. Si bien todo esto es cierto, tales explicaciones pasan por alto una consideración moral-filosófica más amplia de las diferencias entre estos campos.
Para entender la relación entre el psicoanálisis y la psiquiatría, y cómo uno se diferencia del otro, uno debe mirar históricamente los orígenes de cada profesión y los roles sociales desempeñados por los practicantes psiquiátricos y psicoanalíticos. La psiquiatría ha sido históricamente, y en gran medida sigue siendo, un brazo del estado. Los psiquiatras institucionales han sido empleados estatales (en asilos públicos o, más recientemente, en centros comunitarios de salud mental financiados con fondos públicos) o empleados privados reembolsados en gran parte por el estado. Por lo tanto, como cuestión de hecho, los psiquiatras institucionales sirven al estado y no al paciente identificado. Este papel social se identifica más claramente en las brillantes obras del psiquiatra Thomas Szasz y el sociólogo Erving Goffman. La psiquiatría es, en este sentido, una disciplina heterónoma ; está dirigido en gran medida por fuerzas externas al individuo.
El psicoanalista, por otro lado, ha sido históricamente contratado privadamente por el paciente, pagado directamente por el paciente y, si su enfoque es ético, ha respetado la tradición consagrada de la estricta confidencialidad. En la medida en que el psicoanalista se abstiene de participar extraterapéuticamente con terceros -compañías de seguros, la familia del paciente, los tribunales y abogados, las agencias gubernamentales, etc.- él o ella actúa como un agente para el paciente. El propio Freud evitó cualquier obligación para con la familia del paciente o la sociedad en general, identificando al psicoanálisis desde el principio como una empresa individualista. Esto es principalmente lo que separó a Freud y los psicoanalistas de la psiquiatría de su tiempo. A diferencia de la psiquiatría, el psicoanálisis es una disciplina autónoma ; está dirigido en gran medida por el individuo.
No es sorprendente, entonces, que los enfoques adoptados por psiquiatras y psicoanalistas con respecto a sus pacientes difieran significativamente, y que esto refleje las diferencias moral-filosóficas entre estos campos. El psiquiatra a menudo se encuentra, en gran medida por elección, en una relación paternalista con su paciente, tratándolo como si fuera un niño, dando consejos o consejos directos, administrando tratamiento para que el paciente lo "cumpla" y lo encerre y lo prive él de la libertad si él elige lo contrario. Este último punto no es una subestimación, y, aunque las leyes de compromiso se han vuelto más estrictas en los Estados Unidos en los últimos años, el psiquiatra siempre ha ejercido un gran poder sobre su paciente para tratarlo de forma coercitiva. Esto no es por error o una casualidad de la historia; refleja la relación del psiquiatra con el estado. Szasz (1963) lo llamó "el estado terapéutico": la alianza impía entre la psiquiatría y el gobierno.
El psicoanalista, por otro lado, trata a su paciente de una manera cooperativa-contractual, tiene y no quiere poder para influir en la conducta de su paciente fuera del consultorio, y trata a sus pacientes de forma voluntaria. El tratamiento en sí mismo está dirigido en gran medida por los deseos del paciente y del paciente, y el psicoanalista funciona principalmente como un intérprete de la comunicación, no impone sus deseos al paciente ni intenta controlar o coaccionar al paciente. En psicoanálisis, el paciente es libre en sus asociaciones en la oficina y libre en su conducta fuera de la oficina.
Usando este marco conceptual de autonomía frente a heteronomía, es fácil ver por qué el psicoanálisis y la psiquiatría se separaron en la segunda mitad del siglo XX: se basan en dos puntos de vista diferentes y, de hecho, opuestos sobre el paciente y el papel del ayudante. al tratar con él o ella. El psiquiatra, que funciona históricamente como agente del estado, siempre ha tenido como objetivo controlar a su paciente. El psicoanalista, que funciona como un agente para el paciente, siempre ha tenido el deseo de hacerlo. Esto no quiere decir que todos los psicoanalistas adopten tal postura en su trabajo diario, ni desconoce el hecho de que algunos psiquiatras eligen trabajar por contrato con sus pacientes. La regulación progresiva del estado de la profesión del psicoanálisis y las limitaciones de confidencialidad impuestas por el gobierno, y sus consecuentes efectos sobre la psicoterapia, son consideraciones importantes, pero están para discusión en otra parte.
Está claro que la unión entre psiquiatría y psicoanálisis -como un matrimonio fallido- era una que nunca se suponía que fuera. Cada profesión tiene alianzas diferentes que demuestran valores morales contradictorios, y estas alianzas toman forma y, de hecho, dictan cómo trabajan estos profesionales en relación con sus pacientes.
