Hacia fines de mayo, la Asociación Americana de Psiquiatría publicó su quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5). Esta largamente esperada actualización del DSM (referida coloquialmente por algunos como la "Biblia de la Psiquiatría") ha sido el foco de considerable controversia previa a la publicación entre los profesionales de la salud mental y en los medios populares. Las ediciones anteriores del DSM también han recibido cierto grado de atención de los medios. Pero el DSM-5 ha elevado la intensidad de la controversia a alturas sin precedentes, en parte debido a las críticas ampliamente publicitadas de personas con experiencia en psiquiatría, incluido Allan Frances (el presidente del equipo especial que desarrolló el DSM-IV) y Robert Spitzer (que presidió el DSM). -III grupo de trabajo).
Las críticas al DSM-5 son de naturaleza similar (si no de intensidad) a las que se nivelaron tanto en el DSM-IV como en el DSM-III. Por ejemplo, las afirmaciones sobre el grado de fiabilidad de las categorías diagnósticas son exageradas, la evidencia sobre la validez de las categorías diagnósticas es limitada y los sentimientos que son aspectos inevitables de la condición humana (p. Ej., Tristeza, duelo, ansiedad) se consideran cada vez más síntomas. de enfermedad mental para ser tratado con medicamentos. Un aspecto importante de la crítica está dirigido a la tendencia acelerada a la prescripción excesiva de medicamentos para la angustia emocional con efectividad dudosa y efectos secundarios potencialmente graves. Una crítica más fundamental del DSM-5 (también nivelada en las dos ediciones anteriores del DSM) está dirigida al modelo de enfermedad de la psiquiatría, que considera que los problemas emocionales son de naturaleza similar a las enfermedades físicas como la tuberculosis, las enfermedades cardíacas o el cáncer. Los críticos también están preocupados por el potencial de estigmatización de los problemas cotidianos de la vida.
Aunque el DSM-5 ha recibido gran atención de los medios, muchas personas no están al tanto de los importantes cambios de política que se están produciendo actualmente en el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), la mayor fuente de fondos gubernamentales para la investigación de problemas de salud mental y su tratamiento. Thomas Insel, el Director de NIMH, ha anunciado recientemente que NIMH está abandonando el DSM como un marco de organización para guiar las prioridades de financiación. Reconoce que a diferencia de las taxonomías existentes dentro de la medicina, que se han derivado de la investigación empírica sistemática, los diagnósticos del DSM se basan en el consenso del grupo de trabajo sobre los grupos de síntomas clínicos en lugar de la investigación. Debido a esta preocupación, NIMH ha llevado a cabo una serie de talleres durante el último año y medio, con el fin de desarrollar una nueva nosología que se utilizará para establecer prioridades de financiación para todas las investigaciones futuras. Este marco, conocido como Criterios de dominio de investigación (RDoc), pretende ser el punto de partida para el desarrollo de un nuevo sistema de diagnóstico (para reemplazar el DSM) que se basará en la evidencia empírica que surge de la investigación futura guiada por el Sistema RDoc.
Desde la publicación del DSM-III en 1980, NIMH priorizó la financiación de investigaciones que investigan enfoques de tratamiento específicos dirigidos a grupos de pacientes que encajan en categorías DSM específicas (p. Ej., Trastorno de depresión mayor, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico). Muchos investigadores y médicos creen que esto limita la relevancia de la investigación a la práctica clínica de palabras reales, ya que pocos pacientes que buscan tratamiento encajan perfectamente en una categoría de diagnóstico. Además, diferentes pacientes con el mismo diagnóstico de DSM pueden ser heterogéneos en muchos aspectos importantes. Una de las implicaciones del cambio reciente en la política de NIMH es que se abrirá la puerta a la investigación de financiación que evalúe la efectividad de enfoques de tratamiento más flexibles que sean potencialmente más aplicables a los pacientes en la práctica clínica del mundo real. Hasta aquí todo bien. Sin embargo, hay una captura importante. La nueva iniciativa de política del Instituto Nacional de Salud Mental también deja inequívocamente claro que el supuesto fundamental que guía las futuras prioridades de financiación es que el nivel de análisis fundamental es de naturaleza biológica.
Como dijo Thomas Insel en una entrevista reciente publicada en The New York Times el 7 de mayo de 2013 : El objetivo de RDoC es "remodelar la dirección de la investigación psiquiátrica para enfocarse en biología, genética y neurociencia para que los científicos puedan definir los trastornos por sus causas, en lugar de sus síntomas. "Esta es una perpetuación y expansión de una tendencia que ha estado ocurriendo en NIMH desde hace muchos años, que privilegia el biológico en todos los otros niveles de análisis (por ejemplo, psicológico, emocional, social). Una cosa es plantear la hipótesis de que los problemas psicológicos y emocionales están asociados con cambios a nivel biológico (p. Ej., Patrones específicos de actividad cerebral o niveles de neurotransmisores) o que la remisión de los síntomas está asociada a cambios biológicos. Otra cosa es suponer que las causas subyacentes de los problemas de salud mental son siempre de naturaleza biológica y que las mejoras significativas en el tratamiento solo tendrán lugar cuando podamos dirigirnos directamente a los circuitos cerebrales relevantes. Si bien puede ser el caso que los factores biológicos desempeñan un papel causal más significativo en algunos problemas de salud mental (p. Ej., Esquizofrenia) que otros, la suposición de que el principal factor causal para los problemas de salud mental es siempre biológico es una forma de reduccionismo simplista.
Quiero dejar perfectamente en claro que no cuestiono el valor potencial de la investigación en ciencias del cerebro. Lo que sí pregunto es el énfasis único en la investigación de la ciencia del cerebro a la exclusión virtual de todas las demás formas de investigación en salud mental. El nuevo paradigma de NIMH para la investigación significa que la cantidad de fondos disponibles para el desarrollo y refinamiento de tratamientos tales como la psicoterapia que no están dirigidos directamente a los circuitos del cerebro (aunque lo hacen indirectamente), es probable que continúe disminuyendo. Es importante reconocer que las prioridades de financiamiento determinan los programas de investigación que realizan los científicos y, por lo tanto, el tipo de hallazgos de investigación que se publican en revistas profesionales y se difunden al público. Esto a su vez da forma a los planes de estudio en los programas de capacitación en psiquiatría y psicología clínica, que da forma a la forma en que los profesionales de la salud mental entienden y tratan los problemas de salud mental. También influye en las decisiones de la política de salud y el tipo de cobertura proporcionada por terceros aseguradores.
En términos concretos, el cambio de política explícito del NIMH probablemente signifique que, a pesar del amplio y creciente cuerpo de evidencia que demuestra que una variedad de formas de psicoterapia (por ejemplo, terapia cognitiva, psicoterapia interpersonal, terapia psicoanalítica, terapia centrada en la emoción) son tratamientos efectivos para una gama de problemas, es probable que continuemos viendo una disponibilidad decreciente de los recursos que ya disminuyen que pueden proporcionar psicoterapia de alta calidad para aquellos que potencialmente pueden beneficiarse de ella.
