Rechazar el consejo de su médico y obtener ayuda de todos modos

La investigación ofrece un enfoque único para reducir la falta de adherencia.

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Según la mayoría de las estimaciones, 30 a 50% de los medicamentos psiquiátricos no se toman según lo prescrito. Algunos se refieren a esto como incumplimiento, que puede aparecer como una caracterización peyorativa de “el paciente molesto y desobediente”. Prefiero el término no-adherencia, que reconoce que los pacientes están tomando una decisión consciente y con frecuencia informada para desviarse de la plan presentado por su médico.

Los artículos sobre la no adherencia a los medicamentos psiquiátricos se han escrito y reescrito cien veces. La mayoría de estos artículos, sin embargo, se centran en la preocupación por la limitada percepción del paciente, el posible uso simultáneo de sustancias, el temor a los efectos secundarios de los medicamentos o que los pacientes simplemente se olviden de tomar sus píldoras. La asequibilidad de los medicamentos también se cita con frecuencia como una causa de mala adherencia. Si bien todas estas ideas pueden ser ciertas, me gustaría abordar este tema desde un ángulo ligeramente diferente.

Pasé un tiempo considerable reflexionando sobre por qué los pacientes rechazarían algo que se les ofrecía y que potencialmente podría ayudar: permitirles sentirse mejor, recuperar el control de su vida y, me atrevo a decir, dar un paso más hacia la felicidad. Por otra parte, ¿cuántos de nosotros nos comprometemos con un nuevo año calendario para ir al gimnasio e incorporar un estilo de vida más saludable y una dieta radicalmente mejorada? Sin mencionar el adagio de que los doctores bien informados tienden a hacer que los peores pacientes sean verdad más de las veces. Cuidar de uno mismo no siempre es tan básico como parece.

Si un paciente decidió no seguir un tratamiento recomendado y simplemente optó por no realizar el seguimiento en la clínica ambulatoria, aunque la falta de adherencia podría seguir siendo un problema de salud pública, no sería una molestia para el psiquiatra tratar directamente el paciente. Los pacientes no adherentes tienen el potencial de frustrar a los profesionales de la salud mental porque la falta de adherencia en muchos casos impide el camino de recuperación del paciente, lo que a su vez puede hacer que el médico y el paciente se sientan impotentes.

En la práctica clínica, indudablemente he sido testigo de pacientes que no se adhieren debido a delirios psicóticos, educación limitada sobre su medicación, poca información sobre su enfermedad psiquiátrica, o simplemente sienten que no quieren o necesitan tomar píldoras. Pero también veo a un gran grupo de pacientes con muy buena percepción, comprensión básica de la farmacodinámica de los medicamentos y preocupaciones mínimas sobre el abuso de sustancias que también confiesan: “Bueno, doctor, dejé de tomar ese” cuando se le preguntó cómo iban sus medicamentos. A menudo me he preguntado si los pacientes eligen no seguir las recomendaciones de tratamiento y no están informando los efectos secundarios de un medicamento relativamente benigno, ¿por qué hacer un seguimiento en la clínica? Eventualmente, se me ocurrió que los pacientes no adherentes que hacen un seguimiento regularmente eligen una modalidad de tratamiento específica, la farmacoterapia, para desviarse, y los psiquiatras tienen mucho más que ofrecer.

Incluso en las citas para la administración de medicamentos existe una notable oportunidad, además de discutir los medicamentos indicados, para fortalecer la alianza terapéutica (o la calidad de la relación entre el paciente y el proveedor de atención médica). Se ha demostrado que la alianza terapéutica mejora las medidas de resultado en una amplia gama de afecciones psiquiátricas y, en algunos casos, mejora la adherencia. Entender que en algunos diagnósticos, como el trastorno bipolar o los trastornos psicóticos primarios, como la esquizofrenia, por ejemplo, los pacientes se exponen a un riesgo considerable al no tomar medicamentos, y los médicos deben esforzarse tanto por educar a los pacientes como por comprender sus opciones.

La psiquiatría integradora trabaja para desmantelar el modelo jerárquico del médico como uno que se sienta encima de una pirámide de otros profesionales de la salud con el paciente en la parte inferior. El modelo integrador se reestructura para permitir que el paciente y el médico aborden las decisiones colectivamente como codecidentes: el paciente como capitán y el médico como primer oficial.

Recientemente, comencé a hacerme la pregunta, ¿qué son los pacientes no adherentes que hacen un seguimiento regularmente en la clínica tratando de comunicarse? En lugar de culpar a los pacientes por rechazar la opinión de los expertos, estos casos son una oportunidad perfecta para las entrevistas motivacionales, un concepto históricamente enraizado en la psiquiatría de la adicción, que llama la atención sobre todo para medir el deseo del paciente de mejorar o cambiar.

Roberto Lewis-Fernández, un psiquiatra del Colegio de Médicos y Cirujanos de la Universidad de Columbia, acuñó el término de farmacoterapia motivacional (MP). Su investigación utilizó MP en un grupo de pacientes latinos deprimidos y descubrió que la no retención disminuyó de un 32-53 por ciento esperado a un 20 por ciento cuando se utilizó MP (Lewis-Fernández). Al igual que las entrevistas motivacionales tradicionales, que se centran en preguntas abiertas, afirmaciones y escucha reflexiva, MP destaca al paciente para que evoque el cambio de manera respetuosa con los valores del paciente y el proceso de toma de decisiones. MP podría explorar, con una curiosidad sin prejuicios, por qué un paciente ha elegido no seguir las recomendaciones de tratamiento y qué otros enfoques ha seguido y ha encontrado útiles. Los planes de tratamiento se diseñan en colaboración, lo que infunde un sentido de autonomía del paciente y alienta a los médicos a ser tolerantes, dentro de lo razonable, con enfoques alternativos.

Puedo recordar a un paciente que detuvo un agente ansiolítico prescrito, porque encontró alivio y estabilidad con la rutina de beber té de ashwagandha, que tiene beneficios basados ​​en la evidencia para reducir la ansiedad en pacientes por lo demás sanos. A otro paciente no le gustaba la idea de que le recetaran tres medicamentos, por lo que optó por renunciar a su agente para dormir debido a los temores de dependencia. Finalmente, y esto no es infrecuente, una paciente deprimida suspendió su antidepresivo por sí misma porque se sentía mejor y no podía aceptar el estado de remisión mientras tomaba un medicamento, aunque era consciente del riesgo de recaída.

Desde la perspectiva del paciente, acudir a visitas ambulatorias con objetivos específicos, o áreas de interés, y sentirse lo suficientemente cómodo con su proveedor de salud mental para informarle si se realizan cambios de medicamentos entre visitas puede ser útil para mejorar los resultados. Estudios recientes se centran en el deseo de los pacientes de tener autonomía en la toma de decisiones médicas compartidas (Chakrabarti). Es importante para los profesionales de la salud mental y los pacientes apreciar que el encuentro psiquiátrico es beneficioso incluso fuera de los límites de los medicamentos recetados: es una oportunidad sagrada para la curación. En mi opinión, el mejor tratamiento es multifacético y flexible. Todos somos conscientes de que la falta de adherencia es un problema en la atención psiquiátrica. Con el ánimo de seguir adelante y dar la bienvenida al mayor número de pacientes posible para obtener la ayuda que necesitan, permítanos trabajar juntos para encontrar mejores soluciones.

Referencias

Roberto Lewis-Fernández, Iván C. Balán, Sapana R. Patel, J. Arturo Sánchez-Lacay, César Alfonso, Magdaliz Gorritz, Carlos Blanco, Andrew Schmidt, Huiping Jiang, Franklin Schneier y Theresa B. Moyers (2013) Impacto de la motivación Farmacoterapia sobre la retención del tratamiento entre latinos deprimidos, Psychiatry, 76: 3, 210-222.

Subho Chakrabarti. (2014) ¿Qué hay en un nombre? Cumplimiento, adherencia y concordancia en trastornos psiquiátricos crónicos. World J Psychiatry Jun 22; 4 (2): 30-36.