Resolviendo el rompecabezas del TDAH

¿Qué podemos hacer?

La Society for Developmental and Behavioral Pediatrics (SDBP) recientemente asumió la tarea de desarrollar pautas basadas en la evidencia para ayudar a los médicos a diagnosticar y tratar a niños y adolescentes con TDAH complejo. Se necesita una consideración especial cuando las condiciones coexistentes, como ansiedad, depresión, problemas de aprendizaje, enojo, trastornos del sueño, disfunción ejecutiva, experiencias infantiles adversas y trastorno del espectro autista (TEA) complican la situación.

El proceso comienza con una revisión extensa de toda la literatura sobre estos temas por parte de los investigadores principales. A continuación, los artículos clave se distribuyen a los miembros voluntarios de SDBP para que los lean y evalúen. Mi asignación cubre la utilidad de ciertos medicamentos para tratar los síntomas del TDAH en niños diagnosticados con trastornos generalizados del desarrollo, una afección que ahora se incluye en el TEA. ¹ Estos informes, junto con las opiniones de los expertos cuando sea necesario, se incluirán en las directrices finales. Finalmente, el informe señalará áreas específicas donde se necesitan más estudios.

Aunque me siento honrado de participar en este admirable esfuerzo, desafortunadamente existen muchas barreras para una implementación exitosa:

1. La Academia Americana de Pediatría ya ha escrito y revisado pautas similares para los médicos que tratan el TDAH que están subutilizados. El TDAH es un trastorno complejo que requiere mucho tiempo y esfuerzo para tratar, que no siempre están disponibles en una práctica de atención primaria ocupada.

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2. No existe un estándar de oro para diagnosticar y medir con precisión la respuesta del tratamiento para el TDAH. A diferencia de la anemia o la hipertensión, donde los valores de hemoglobina o las lecturas de la presión arterial pueden compararse con un rango aceptado de valores para diferentes edades o géneros, los trastornos de salud mental solo pueden definirse por la presencia de conductas específicas que caracterizan las afecciones.

El TDAH, por ejemplo, tiene 18 síntomas diferentes divididos en tres categorías de hiperactividad, falta de atención e impulsividad que deben estar presentes. El diagnóstico también requiere que estos comportamientos hayan estado presentes durante un largo período de tiempo, se produzcan en más de un entorno, sean más graves o persistentes que sus compañeros y causen deterioro. La coda de que los comportamientos podrían atribuirse mejor al TEA se eliminó en 2013. La respuesta al tratamiento se mide por la reducción de los síntomas enumerados. La ausencia de evidencia objetiva de anomalías en las exploraciones cerebrales, los marcadores genéticos o los niveles séricos de neurotransmisores deja la puerta abierta para cuestionar incluso la existencia de TDAH y afecciones coexistentes.

Una estrategia para manejar estos problemas duales de incertidumbre y complejidad es dividir y vencer. Nuestro viejo amigo de la escuela secundaria, el diagrama de Venn, es una construcción útil para aclarar la interacción de la escuela y las dificultades de comportamiento, por lo tanto:

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• Quemado

Fuente: JM Lewis MD

El enfoque científico de SDBP es encontrar y aplicar la mejor y más reciente investigación médica en las áreas de TDAH y enfermedades complicadas. Aunque son sensibles desde la perspectiva del médico, las preocupaciones educativas y familiares / emocionales se ven limitadas. El equipo multidisciplinario funciona mejor si tiene un líder que entiende los tres círculos para priorizar el diagnóstico y el tratamiento. En la UCI, el intensivista consulta a varios especialistas, pero en última instancia tiene la responsabilidad de integrar las opiniones en los planes de acción. Como se indica en el diagrama, la mejor persona para resolver el enigma del TDAH complejo es el padre.

Los padres deben asumir el liderazgo de un equipo de asesores médicos, educativos y de comportamiento. Los padres conocen a sus hijos y las circunstancias mejor que nadie. A través de una experiencia larga y, a menudo, dolorosa, sobrellevar a su hijo, han aprendido las lecciones difíciles de lo que funciona y lo que no. Su estimación del verdadero potencial del niño en calificaciones y relaciones exitosas siempre será más válida que la de cualquier experto. A pesar de sus propias dudas, los padres están en la posición perfecta para encontrar y solucionar todos los problemas que se presentan en el TDAH complejo.

Pero para tomar asiento en la mesa, los padres deberán aprender más sobre los aspectos médicos, educativos y de comportamiento de la atención y desarrollar la confianza y las habilidades de comunicación para realizar el trabajo. Los médicos, maestros y consejeros pueden continuar expandiendo sus roles como educadores de pacientes y proveedores de atención.

Hay señales de que el cambio está llegando. Susan dosReis y sus asociados publicaron sus hallazgos sobre las preferencias de tratamiento de los cuidadores para los niños con un nuevo diagnóstico de TDAH en 2017. ² Después de encuestar a los padres, encontraron que las estrategias de manejo más preferidas eran la capacitación individualizada sobre el comportamiento del cuidador, el uso de medicamentos siete días a semana, y terapia en una clínica y un programa de educación individualizado. En la mayoría de los casos, la capacitación de los cuidadores, los gastos mensuales de desembolso, las instalaciones escolares y la especialidad del proveedor se clasificaron antes del tratamiento médico como terapia preferida.

En resumen: el TDAH siempre es complejo. Un enfoque de equipo dirigido por padres que incorpora consultores médicos, educativos y de comportamiento para el diagnóstico y el tratamiento tiene la mejor oportunidad de éxito. El concepto de hogar médico que proporciona atención accesible, integral, continua, coordinada, compasiva, culturalmente efectiva y centrada en la familia garantiza mejores resultados y ahorra dinero. Las nuevas pautas de SDBP para la gestión del TDAH complejo serán aún mejores cuando los padres tengan el apoyo y la oportunidad de participar en el proceso.

Referencias

Ferenandez-Jaen A et al .: Eficacia de la atomoxetina para el tratamiento de los síntomas del TDAH en pacientes con trastornos generalizados del desarrollo: un estudio prospectivo, abierto. J Atten Disord 17 (6): 497-505, 2011.

dosReis S et al .: Preferencias de tratamiento para cuidadores para niños con diagnóstico de TDAH nuevo versus el existente. J Child Adolesc Psychopharmacol 27 (3): 234-242, 2017.

tratamiento. Hasta que las exploraciones cerebrales, las distorsiones de las arenas de las exploraciones cerebrales, los marcadores genéticos o los niveles de neurotransmisores en suero,