TCC para los trastornos alimentarios: una historia que aún no es exitosa

La evidencia de TCC para los trastornos de la alimentación es más débil de lo que podría haber pensado.

Trastorno de alimentación: el status quo

A menudo parece que con la anorexia, todavía nadie tiene una pista. Puede alimentar por tubo a una persona desde el borde y esto iniciará la recuperación real, pero hará lo mismo con otra e inducirá una gran cantidad de malestar físico y profundo resentimiento, de modo que al momento del alta, la pérdida de peso es el siguiente paso inevitable. Una persona puede tener años de terapia de conversación que finalmente conduce a un avance que hace que las cosas sean lo suficientemente coherentes como para provocar un cambio de comportamiento y mejoras más amplias, mientras que para otro la acumulación de conocimiento sobre la visión no hace nada para romper la parálisis que se congela comer, de hecho solo lo fortalece. Más o menos lo mismo ocurre con todos los demás trastornos de la alimentación, aunque las tasas de recuperación son aún más bajas y las tasas de mortalidad más altas para la anorexia que el resto.

Recientemente descubrí un tratamiento para trastornos de la alimentación que existe desde hace 20 años y está logrando tasas de remisión del 75% (para la anorexia y otros trastornos de la alimentación), pero de lo que parece que nadie parece hablar nunca. La continuación de este post explicará por qué tenemos que hablar de ello: qué está haciendo diferente, qué aún no lo comprendemos, qué podría significar para el futuro del tratamiento del trastorno alimentario. Pero primero, debemos entender el status quo. Esto implica ahondar en algunas de las profundidades más turbias de cómo los ensayos de los tratamientos de trastornos de la alimentación se llevan a cabo actualmente e informan. Ten paciencia conmigo a través de los números y las definiciones. Esto es importante. Un diablo muy real reside en estos detalles.

Problemas con la teoría: separación mente-cuerpo

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Comencemos con la teoría que subyace al tratamiento del trastorno alimentario. Una gran parte de la falla en hacer más avances es, en mi opinión, atribuible al pensamiento ciego sobre la mente y el cuerpo. Los trastornos alimentarios tienden a clasificarse como “enfermedades mentales”, pero como he señalado a menudo (por ejemplo, aquí), son un bello ejemplo de lo inadecuado de las delimitaciones entre mental y físico: comer o no comer y sus efectos físicos son tan cruciales para la enfermedad como los trastornos psicológicos e inseparables de ellos. Pero la historia del tratamiento de la anorexia (y en menor medida el tratamiento de los otros trastornos alimentarios) es una historia de oscilaciones entre los extremos: enfoque en lo físico a expensas de lo psicológico (realimentación y / o tratamiento farmacológico con mínimo apoyo psicoterapéutico) o en lo psicológico a expensas de lo físico (terapias de conversación psiquiátricas que no fomentan cambios en el comportamiento).

CBT trata de poner mente y cuerpo juntos de nuevo

El método clínico que más explícitamente ha intentado cerrar esta brecha mente-cuerpo es la terapia cognitiva conductual (TCC). El puente está ahí en el nombre: tanto la cognición (lo que hace la mente) como el comportamiento (lo que hace el cuerpo) se colocan en el centro del escenario. Ese comportamiento, no el cuerpo, es el polo no cognitivo aquí es bastante revelador. La mayoría de los cambios significativos en el cuerpo ocurren a través de cambios en el comportamiento: en la anorexia, lo más importante es comer más; en la bulimia al dejar de atracones y purgas; Enfatizando las causas conductuales, sus efectos corporales ayudan a asegurar que la agencia personal se mantenga central: cuando ocurren cambios corporales en el tratamiento de la anorexia sin un cambio conductual personal inicial, como con la alimentación por sonda (a veces contra la voluntad del paciente), puede ser que las perspectivas de cambio positivo duradero de cualquier tipo se reducen. Entonces CBT se enfoca en lo que puede cambiar directamente y le da herramientas para hacerlo.

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Como describí en mi publicación sobre cómo y por qué comenzar la recuperación, y profundizar en un capítulo de un libro sobre ciclos de retroalimentación en la lectura y el desorden alimenticio, el modelo CBT para trastornos alimentarios comprende patrones de pensamiento, emociones, estados de ánimo, comportamientos, y los estados físicos como inseparables, y entiende que cualquier intervención terapéutica se dirige a todo el sistema interconectado. En cualquier fase del tratamiento, y en cualquier momento de una sesión de tratamiento, el paciente y el terapeuta pueden estar incursionando en ese sistema más desde la dirección conductual o más desde la dirección cognitiva: lograr que mueva su desayuno hacia adelante una hora , por ejemplo, o para interrogar lo que contribuye a su ‘sentirse gordo’ en este momento. Cada uno tendrá efectos en el otro y en todo lo demás que forma parte del circuito de retroalimentación mente-cuerpo que eres tú, y tu enfermedad.

Ahora bien, esta es la teoría de la TCC, y la práctica puede reflejarla con diferentes acentos y puntos ciegos. Algunos profesionales pueden descuidar el aspecto de la recuperación del peso, algunos pueden permitir que eclipsen todo lo demás, y algunos pueden encontrar un equilibrio apropiado que cambia a medida que progresa la recuperación. En mi propia experiencia de CBT “mejorada” o personalizada, transdiagnóstico para trastornos alimentarios (CBT-E) con el equipo de Chris Fairburn en Oxford, el objetivo inicial era el comportamiento simple de comer más (específicamente 500 kcal por día más), en como sea que se sienta más manejable. El dudoso balance nutricional de mi dieta, el largo ayuno antes de la comida sola a altas horas de la noche, la reclusión secreta de todo esto, estas cosas podrían esperar. La teoría era que resolverían por sí solos, o que se abordarían más eficazmente, una vez que la malnutrición básica hubiera mejorado un poco. Y eso pareció ser lo que sucedió: experimentar con alimentos más variados, comenzar a comer con otras personas nuevamente, comenzar a comer más temprano en el día, todo sucedió con diferentes grados de velocidad, facilidad y estímulo específico en las semanas y meses siguientes .

Podría decirse que, sin embargo, di el paso más difícil solo, cambiando mi propio comportamiento: al recuperar sin apoyo los 2 kg, tuve que ser admitido en el programa. Una vez que alguien con anorexia tiene suficiente convicción en su propio deseo de no estar enfermo por más tiempo para comenzar a comer significativamente más sin ayuda, es probable que realice mejoras significativas, independientemente del apoyo posterior. No obstante, me mejoré completamente cuando muchos otros no lo hacen, y no quiero restarle importancia a ninguna parte de lo que ayudó a que eso ocurra. (Y, siendo esta la vida real con un tamaño de muestra de 1, nunca podré hacer el experimento controlado que me permita saber qué hubiera pasado con una sola pieza eliminada).

Investigando esta publicación, he descubierto mucho sobre CBT que me ha sorprendido y decepcionado. Pero a medida que sigas leyendo, no tomes mis críticas sobre cómo la TCC se practica actualmente y se informan como razones para no aprovechar la oportunidad de tener un tratamiento de TCC si tienes un trastorno de la alimentación y la TCC está disponible para ti. El objetivo de esta publicación es explicar qué se puede hacer mejor en el tratamiento y la investigación, y motivar la continuación, sobre una alternativa importante a la TCC. Recuerde que las estadísticas no dicen nada sobre el individuo, y que su experiencia con CBT puede ser, como la mía, un factor absolutamente positivo para la recuperación total. La anorexia siempre está buscando formas de sobrevivir, y es una apuesta bastante segura de que sobrevivirá mejor sin tratamiento que con tratamiento. Y el hecho de que las interacciones mente-cuerpo se toman en serio en un marco de CBT hace que sea una mejor apuesta que los paradigmas donde estas interacciones se descuidan.

La eficacia de la TCC para la bulimia es relativamente débil, y su presentación a veces es engañosa

En el papel, entonces, parece que alguna versión de CBT debería ser el camino a seguir: un método que al final supera el dualismo de la mente versus el cuerpo y los vuelve a unir. Pero los resultados empíricos no son tan brillantes como podríamos esperar. Los ensayos recientes para la bulimia informan tasas de remisión de aproximadamente 45% y una tasa de recaída de un año de alrededor del 30% (Södersten et al., 2017). Estas son las estimaciones de Södersten y sus colegas basadas en una revisión exhaustiva de cada artículo sobre la TCC para los trastornos alimentarios desde el informe de Fairburn de 1981. Esta tasa de remisión es más generosa que la de Hay et al. (2009) 37% y en línea con la escala de Lampard y Sharbanee (2014) del 30% al 50%. Si una tasa de remisión del 45% no parece tan mala, tenga en cuenta que 1) se trata de remisión, no de recuperación; y 2) si en el 30% de los casos la remisión ya ha dado lugar a una recaída dentro de un año, es discutible si alguna vez se la debería haber llamado remisión. Como mostraré, las definiciones estándar de remisión y recuperación serían risibles si no fueran tan irritantes. Y las estadísticas de recaída no solo son preocupantemente altas, sino que están parcialmente ocultas por métodos preocupantes.

En primer lugar, vale la pena decir que hay algo así como un monopolio en el trabajo en los ensayos de TCC para los trastornos de la alimentación. Chris Fairburn está involucrado en prácticamente todos los estudios, y las replicaciones independientes son raras. El primer intento en uno fue por Katherine Halmi y colegas en 2002. Ella informó una tasa de recidiva del 44% dentro de los cuatro meses posteriores a la finalización de la TCC, dejando solo el 14% de los 194 pacientes en remisión en ese momento. Para el tratamiento supuestamente preeminente para la bulimia, este es un hallazgo bastante condenatorio. En respuesta, Fairburn y Cooper explicaron en una carta de 2003 a Archives of General Psychiatry (la revista que publicó el artículo de Halmi) que en sus estudios la tasa de recaída es “igualada por una tasa de remisión equivalente entre los participantes que aún no estaban completamente asintomático al final del tratamiento ‘. Es decir, las tasas de remisión generales se logran reemplazando a aquellos que recaen con el mismo número que remiten después del final del tratamiento. Es profundamente extraño para mí que presenten esto como algo positivo en el intento de contrarrestar los resultados de Halmi. ¿Qué está pasando realmente aquí?

El estudio Fairburn y Cooper citan en la carta de 2003 para respaldar este punto acerca de la “coincidencia” de recaída y remisión es Stuart Agras y sus colegas. Comparación multicéntrica de la terapia cognitiva conductual y la psicoterapia interpersonal para los trastornos alimentarios (2000). La misma estrategia se emplea en estudios más recientes sobre la bulimia también, como Stig Poulsen y colegas. “Ensayo controlado aleatorizado para la psicoterapia psicoanalítica versus la terapia cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa” (2014). (Fairburn es un autor en ambos documentos). Veamos estos dos con un poco más de detalle.

Agras et al. informan que al final del seguimiento (es decir, después de 12 meses), 21 (66%) de las 32 personas que se habían recuperado después de ser tratadas con TCC (29% del total) “permanecieron recuperadas”. Es decir, 11 (34%) habían recaído. Mientras tanto, 6 (o el 29%) de las 21 personas que habían entrado en “remisión” después de la TCC, y 4 de las que no, se clasificaron como “recuperadas” al final del seguimiento. 21 + 6 + 4 = 31, solo uno menos que el total original ‘recuperado’. Este resultado se presenta en el siguiente gráfico de líneas, que da la fuerte impresión de que el 32 y el 31 se refieren a las mismas personas.

Porcentajes de participantes que se recuperaron en cada tratamiento por intención de tratar y estado de compleción. Se indican diferencias significativas entre los grupos de tratamiento. De Agras et al., 2014, p. 464.

Fuente: Agras et al. 2000, Archivos de Psiquiatría General

Una forma más transparente de presentar los datos sería utilizar gráficos de barras, que no nos inducen a error al pensar que cada categoría contiene los mismos participantes.

Los números (a) y los porcentajes (b) de participantes que se recuperaron, remitieron y no mostraron cambios según las cifras presentadas en Agras et al., 2000.

Fuente: Emily Troscianko

En cambio, bastantes de las personas que “recuperan” la recaída; bastantes que estaban en ‘remisión’ ‘recuperados’; y algunos de los que todavía estaban enfermos “recuperados”. Esto me da una fuerte sensación de que ninguno de estos resultados significa mucho. Presumiblemente, si muchas de las personas “recuperadas” recaen dentro de un año, es probable que una gran proporción de aquellos que se “recuperaron” en el seguimiento (después de haber remitido o no al final del tratamiento) recayeran también, pero si estos las personas fueron seguidas en absoluto no se informa. Si lo hubiera sido, ¿hubiéramos visto simplemente más recaídas enmascaradas por más reemplazos? ¿Dónde termina el ciclo de inestabilidad?

Siguiendo con la bulimia por el momento, el mismo patrón se repite en Poulsen et al. (2014): aquí también, la presentación de los resultados hace que sea casi imposible seguir el progreso de cada paciente en particular. El gráfico de líneas presenta una historia clara que se asemeja al mantenimiento universal del estado de recuperación en el seguimiento, pero que cuando se profundiza en los detalles resulta completamente diferente y se hace eco de los resultados de Agras et al. Aquí, el 42% (15) pacientes tratados con TCC (de los cuales solo 28 completaron el tratamiento) estaban en remisión al final del tratamiento, y el 44% (16) seguían en remisión después de otros 19 meses, pero estos no eran los mismos 15. Solo 10 (66%) de los que habían estado en remisión permanecieron así, es decir, 5 (34%) recayeron; mientras que 6 (29%) de los que todavía estaban atracones y purgando al final del tratamiento habían remitido durante el seguimiento. También vale la pena señalar que 11 (39%) de los que completaron la TCC recibieron tratamiento adicional (de tipos indefinidos) durante el período de seguimiento.

Porcentaje de pacientes que no informaron atracones o purgas durante los 28 días anteriores y puntajes globales del examen de trastornos alimentarios (EDE). (N = 70; valores perdidos reemplazados por la última observación realizada).

Fuente: Poulsen et al. 2014, American Journal of Psychiatry

Curiosamente, este bonito pero engañoso gráfico de líneas fue reproducido en el editorial del número de la revista donde se publicó el trabajo de Poulsen y sus colegas (Hollon y Wilson, 2014), y se lo elogia especialmente en lo que llaman un documento “notable”:

Si cada figura cuenta una historia, la historia contada por el panel izquierdo de la segunda figura en el artículo publicado (el número de participantes que ya no se empantanó o purgó) es la más dramática que hemos visto en la literatura […] es] importante resaltar la potencia de la CBT mejorada y el impresionante mantenimiento del cambio durante los 19 meses de seguimiento. (p.13)

Esta cifra ciertamente cuenta una historia, pero tristemente no es la que le gustaría a los editores. Hacen mención especial de la honestidad de los autores al informar la superioridad inesperada de la TCC sobre la psicoterapia psicoanalítica, diciendo: “aplaudimos la franqueza de los investigadores principales por ser tan directos en su presentación de los hallazgos” (página 15). Las ironías son multicapas.

La distinción entre remisión y recuperación es borrosa, y ambos términos son exageraciones.

La conclusión obvia de todo esto es que los criterios para “remisión” y “recuperación” que se aplican aquí son tan inadecuados que alcanzarlos no es un predictor confiable de una recuperación genuina y duradera. Agras et al. definir la remisión como atracones y purgas menos de dos veces por semana durante 28 días, y la recuperación como no atracones o purgas en absoluto durante 28 días. Poulsen et al. hablar sobre “cese de atracones y purgas”, y también utilizar el criterio de 28 días. Aquí hay una asimetría extraña, dado que la definición de bulimia del DSM-V requiere que los atracones y las purgas continúen durante tres meses, no solo uno. ¿Por qué haríamos la definición de recuperación mucho más laxa que la de la enfermedad, a menos que estuviéramos tratando de demostrar la eficacia de un tratamiento que teníamos intereses creados en la validación?

Estas definiciones, tanto la de remisión como la de recuperación, hacen que me pregunte: ¿qué sentido tiene todo esto para asegurarse de que uno obtenga resultados que puedan ser utilizados como éxitos publicables? Declarar a alguien recuperado que no se ha comido en exceso o se ha vomitado durante los últimos 28 días es como celebrar su escape de un barco que se hunde sin preocuparse por notar, desde la comodidad de su helicóptero, que están atrapados en agua infestada de tiburones millas de tierra y su bote salvavidas pueden tener un agujero en ella.

Una tasa de “recuperación” del 29% seguida de un 34% de recaída (según informan Agras et al.) Es lo opuesto a lo impresionante. Del mismo modo (otra forma de analizar sus resultados) el hecho de que la frecuencia de atracones durante las últimas cuatro semanas del período de seguimiento aumentó en el 34% de los pacientes y disminuyó en el 19% de los pacientes). (Los cálculos para el aumento: 11 [recaída después de ‘recuperación’] + 7 [remitido después del tratamiento luego recaída] = 18/53 = 34%. Y para la disminución: 4 [no remitido al final del tratamiento, pero ‘recuperado’] en el seguimiento] + [remitido al final del tratamiento y recuperado por el seguimiento] = 10/54 = 19%.) En general, la conclusión de Södersten y sus colegas (2017) es que ‘informa sobre la remisión, la recaída y el largo plazo Los efectos de la TCC no son concluyentes “(p.178) comienza a parecerse a la definición de diplomacia.

Como vimos, en el estudio de Halmi et al. 2002, que no empleó tales técnicas de enmascaramiento, los resultados son drásticamente menos positivos. Pero en su respuesta a Fairburn (2003), puede sentir que retroceden torpemente para tratar de hacer que sus resultados suenen mejor de lo que fueron. Afirman que su definición de ‘abstinencia’ de atracones y purgas durante 28 días es ‘altamente sensible’ e insisten en que la mayoría de sus pacientes ‘lo estaban haciendo realmente bien’ incluso si no cumplían este criterio, con ‘solo’ 25% ‘clínicamente impedido’. La carta concluye que “estos hallazgos definitivamente respaldan en lugar de socavar el prestigio de la TCC como un potente tratamiento para la bulimia nerviosa”. Este lenguaje ofuscante y obsequioso contrasta con la conclusión contundente expresada en el resumen del documento original: “Cuatro meses después del tratamiento, el 44% de los pacientes habían recaído”. […] La efectividad de las intervenciones tempranas de tratamiento adicional debe determinarse con estudios bien diseñados de muestras grandes “.

La TCC para la anorexia también es decepcionante.

Por lo tanto, la TCC para la bulimia funciona para algunas personas, pero para muchas otras no tiene, o no se les da la oportunidad, porque el tratamiento termina prematuramente con definiciones de éxito apenas defendibles. De ninguna manera, todos los estudios emplean los métodos dudosos de ocultación de recaídas, pero el hecho de que alguno haga nos hace preguntarnos qué otras tácticas cuestionables podrían haberse empleado en la investigación o en su informe en este campo. Y luego, por supuesto, incluso estos gráficos seriamente masajeados no parecen exactamente impresionantes. Entonces, ¿qué pasa con la anorexia? Todavía es mucho más temprano cuando se trata de usar CBT (o la versión mejorada, CBT-E) para tratar la anorexia, y hasta ahora los resultados son claramente mixtos, con pacientes que generalmente aumentan de peso pero no a niveles normales, y con niveles relativamente altos tasas de abandono escolar (hasta 37%) y tendencias significativas hacia la recaída durante el seguimiento (irregular, a corto plazo) (Dalle Grave et al., 2013; Fairburn et al., 2013; Touyz et al., 2013; Calugi et al., 2015; Calugi et al., 2017). (Dalle Grave et al., 2014 obtienen mejores resultados; vuelvo a esta observación en la continuación de esta publicación.) (En caso de que se lo esté preguntando, otro tratamiento actualmente popular, la terapia basada en la familia, ha demostrado ser prometedor para los adolescentes con enfermedad anterior corta (Le Grange et al., 2008), pero no hay evidencia consistente de que sea más efectiva que otros tratamientos, y con frecuencia se observa recaída o tratamiento adicional en el período de seguimiento (Lock et al., 2010; Le Grange et al., 2014).)

Casi ningún seguimiento se realiza más allá de un año o dos, y cuando suceden, los hallazgos pueden ser cuestionables. Por ejemplo, una revisión de 2017 (Södersten et al., 2017, p.182) observó que “en un estudio de seguimiento a largo plazo [Carter et al., 2011], 12 de 19 pacientes con un IMC promedio relativamente alto = 17,3 , completado CBT. Se informó que los pacientes tenían un IMC normal en promedio 6,7 años más tarde (= 20,2) pero dado que este resultado incluía a cinco pacientes que no completaron el tratamiento, los resultados son difíciles de interpretar “. Esto se hace eco de los problemas que exploramos en los ensayos de bulimia: inestabilidad significativa entre el tratamiento y el seguimiento, con discrepancias no explicadas.

En general, la evidencia es incompleta e inconsistente, y con tasas de “recuperación” de alrededor del 30%, los resultados de CBT para la anorexia nerviosa siguen siendo decepcionantes. Sin embargo, esa decepción debe ser entendida en el contexto de los resultados incluso peores de otras terapias para la anorexia nerviosa “(Waller, 2016). Glenn Waller señala que otros tratamientos solo ven alrededor del 30% de los pacientes que alcanzan la remisión al final del tratamiento. Y la remisión en sí misma, como siempre, se define generalmente con laxitud decepcionante (ver mi discusión del problema de los criterios de IMC drásticamente bajos para la “recuperación” aquí).

La inconsistencia es un problema serio aquí: una revisión reciente de lo que sucede después del tratamiento de la anorexia (Khalsa et al., 2017, p.6) concluyó que “el principal hallazgo de esta revisión es que hay casi tantas definiciones de recaída, remisión y recuperación, ya que hay estudios de ellos ‘. Dado que los investigadores generalmente logran ponerse de acuerdo sobre las definiciones de los propios trastornos, uno esperaría que también sea posible llegar a un acuerdo sobre su resolución o retorno, y si tal acuerdo permanece ausente, es fácil sospechar motivos ocultos. Khalsa y sus colegas hacen sugerencias sensatas para las definiciones y los protocolos de seguimiento que deben cumplir, y será interesante ver si se adoptan o no.

Finalmente, en cuanto a las rutas precisas para cambiar, no está del todo claro que los resultados logrados a través de CBT o CBT-E sean de hecho el resultado de los mecanismos hipotéticos; particularmente para CBT-E, hay evidencia de que los módulos de tratamiento destinados a ayudar con la autoestima y los problemas interpersonales, respectivamente, de hecho no pueden estar impulsando las mejoras observadas en estas dimensiones (Lampard y Sharbanee, 2015).

Esto es bastante desalentador. Me resulta un poco desorientador, dado lo positivo que fue mi propia experiencia de CBT-E, para entender cuán poca investigación hay sobre CBT para la anorexia, y qué tan confiablemente positivos son los resultados de la investigación que se ha realizado. Por supuesto, ejecutar intervenciones experimentales a largo plazo es un asunto complicado, y los seres humanos con enfermedades no siempre mejorarán. Pero cuando investigamos involucrando a otros seres humanos, debemos tener un cuidado extra, tanto en la conducta como en la publicación de la investigación que hacemos.

La historia no termina infelizmente aquí, sin embargo. La próxima entrega me llevó de una visita otoñal a la Universidad de California a una clínica de Estocolmo en la última de las nieves de primavera. Nos da un soplo de mayor esperanza, algunas preguntas interesantes para hacer y algunos próximos pasos urgentes para pedir. Puedes leerlo aquí.

Referencias

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