Siempre soy escéptico respecto a los nuevos "cambios de paradigma" sugeridos y me preocupa que luchar ambiciosamente por ellos terminará causando más daño que bien.
Un ejemplo: el DSM 5 fracasó tan precisamente porque prometió un "cambio de paradigma" en el diagnóstico psiquiátrico. Esta presión autoimpuesta para producir innovaciones audaces condujo a decisiones poco consideradas que pueden etiquetar erróneamente como enfermos mentales a millones de personas lo suficientemente normales que preferirían dejarlo solo.
Otro ejemplo: el Instituto Nacional de Salud Mental ha descuidado las necesidades actuales de los enfermos mentales debido a su preocupación por producir un "cambio de paradigma" en la comprensión de las redes neuronales que causan problemas psiquiátricos. En el proceso, NIMH se ha convertido casi exclusivamente en un instituto de investigación del cerebro a expensas de lo que debería ser una agenda más equilibrada, que también incluiría otras tareas cruciales como investigación psicosocial, investigación de servicios de salud y defensa pública para garantizar una mejor atención y vivienda para los gravemente enfermos mentales
El NIMH promete en exceso que eventualmente puede ofrecer avances dramáticos en neurociencia para transformar el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades mentales, cuando la experiencia demuestra que sus nuevos hallazgos probablemente sean lentos, poco sistemáticos y difíciles de traducir en una mejor atención clínica.
Mientras tanto, NIMH está ignorando el lamentable estado actual de los servicios de salud mental que han resultado en un millón de pacientes psiquiátricos vergonzosamente descuidados que se almacenan de manera inapropiada en las cárceles. Los sueños del potencial futuro de un "cambio de paradigma" de la neurociencia han cegado a NIMH a las necesidades de los pacientes en el presente.
Tercer ejemplo: la División de Psicología Clínica (una subsección de la Sociedad Británica de Psicología) ha emitido una declaración anunciando su propia marca opuesta de "cambio de paradigma" radical. Mientras le prestamos un servicio superficial al papel del cerebro en la generación de la mente, el DCP sugiere abandonar completamente lo que considera un modelo biomédico excesivamente restrictivo: eliminaría cualquier papel para el diagnóstico psiquiátrico y se enfocaría en el rol de los factores estresantes externos en la generación de síntomas. http://dcp.bps.org.uk/dcp/the_dcp/news/dcp-position-statement-on-classification.cfm
La Dra. Lucy Johnstone, una colaboradora de la declaración de DCI, ha sido su partidaria más elocuente y enérgica. Escribiendo aquí a título personal, ella solicitó que tengamos este diálogo para resolver las áreas de posible acuerdo y desacuerdo continuo.
Lucy escribe: "Permítanme comenzar diciendo que admiro el coraje de Allen para hablar en contra de las limitaciones del diagnóstico psiquiátrico. Concluyó su reciente discusión con Eleanor Longden con una larga lista de sus áreas de acuerdo, que respaldo ".
"Es importante reconocer que también hay algunas áreas importantes de desacuerdo en el debate general, y este post es un intento de explorarlas con honestidad y respeto".
"Tienen que ver con el modelo biomédico en el que se basa la psiquiatría; es decir, la suposición de que la angustia mental es causada principalmente por disfunciones biológicas en el cerebro y el cuerpo, tal vez desencadenadas por el estrés de la vida ".
"La visión alternativa se puede resumir como la creencia de que las personas se desintegran por razones en sus vidas y relaciones: pérdida, trauma, abuso, pobreza, discriminación, violencia doméstica, etc. Es probable que estas experiencias se reflejen en el cerebro y el cuerpo de alguna manera, pero la evidencia sugiere que incluso las formas más extremas de angustia mental pueden entenderse en el contexto de las circunstancias de la vida y el sentido que las personas han tomado de ellas; en otras palabras, al preguntar no '¿Qué pasa contigo?' pero '¿Qué te ha pasado?' "
"Los partidarios de la visión psiquiátrica tradicional no se dividen limpiamente por profesión. Algunos psiquiatras lo disputan y lo mantienen con diversos grados de convicción en las otras profesiones de salud mental y dentro de ellas. Del mismo modo, los usuarios del servicio y los cuidadores tienen una variedad de opiniones. Los sentimientos pueden ser altos y a menudo se dice a los críticos de la psiquiatría que son extremistas, divisivos, polarizadores, "antipsiquiatras", etc. Estas no son respuestas útiles; más bien, son intentos de suprimir desafíos legítimos a la ortodoxia. Debemos seguir criticando ideas, no personas ".
"Estamos en una encrucijada en psiquiatría. Los partidarios afirman que la ciencia un día identificará los biomarcadores que hasta ahora han eludido la detección, de modo que el diagnóstico psiquiátrico tendrá una base sólida y el estado de la psiquiatría como una rama de la medicina finalmente se justificará. Los críticos argumentan que después de décadas de investigaciones fallidas, es hora de reemplazar este modelo por una perspectiva basada en el trauma, como se describió anteriormente. Comparto su opinión de que el paradigma biomédico ha fracasado por completo. Ahora que algunos de los psiquiatras más antiguos de Estados Unidos admiten que los diagnósticos psiquiátricos no son válidos, que en realidad no hemos encontrado los genes defectuosos o las disfunciones cerebrales, y que la medicación puede empeorar los resultados, puede estar al borde del colapso ".
"Un día la ciencia, o la protesta de sobrevivientes, o ambas cosas, decidirán el problema de una vez por todas. Mientras tanto, en un espíritu de deseo de encontrar un camino viable, sugiero que tengamos una conversación con los usuarios del servicio en este sentido: 'Algunas personas llamarían a sus experiencias trastorno bipolar / esquizofrenia / personalidad, pero actualmente no tenemos evidencia que realmente hay tal enfermedad Esto significa que la medicación no se entiende mejor como tratamiento para una enfermedad, aunque puede ser útil. Otras personas argumentan que es mejor tratar de comprender tus sentimientos en términos de lo que te ha sucedido, sin usar estas etiquetas. Es su elección sobre cómo prefiere ver sus problemas. ¿Qué tendría más sentido para ti? '"
"Sugiero que en nuestro estado actual de incertidumbre, esta es la única posición respetable desde un punto de vista intelectual, profesional y ético. No implica despedir a psiquiatras o abandonar la medicación. Simplemente requiere que seamos honestos acerca de la situación en la que nos encontramos y que ofrezcamos a los usuarios del servicio opciones genuinamente informadas. ¿Es este un compromiso que nos permitirá avanzar juntos?
Gracias, Lucy. Tenemos mucho más acuerdo de lo que parece a primera vista, pero no estamos de acuerdo con el énfasis.
Estamos de acuerdo en que la adhesión estricta a un modelo reduccionista, biomédico, de ciencia del cerebro es simplista, sobrevendido, pasa por alto los siempre importantes factores psicológicos y sociales involucrados en causar problemas emocionales, y es limitante y malo para los pacientes.
Estamos de acuerdo en que todos los trastornos mentales deben entenderse en el contexto de la psicología de la persona, los factores estresantes pasados y presentes, y los apoyos sociales (o la falta de ellos).
Estamos de acuerdo en que hay muchas formas diferentes de entender y manejar las dificultades emocionales y que la estridente competencia entre ellas no es útil.
Estamos de acuerdo en que las limitaciones en el conocimiento actual de la complejidad del cerebro y el comportamiento requieren humildad y tolerancia a la incertidumbre.
Pero luego están nuestras áreas de continuo desacuerdo. Me temo que reemplazaría el reduccionismo biológico por un reduccionismo psicosocial que es igualmente incompleto y potencialmente dañino para los pacientes. La naturaleza humana abarca la compleja interacción de factores biológicos, psicológicos y sociales, y la comprensión y el tratamiento de los síntomas psiquiátricos requiere un reconocimiento adecuado de cada uno. El modelo biológico ha sido sobrevendido en gran medida y la medicación ha sido muy usada en exceso, pero ambas siguen siendo esenciales si se mantienen en su lugar.
También discrepamos sobre si el esfuerzo de la neurociencia ha fallado. En mi opinión, la investigación ha sido enormemente exitosa al ayudarnos a comprender el funcionamiento normal del cerebro y que con el tiempo, en pasos muy pequeños, esto dará como resultado una mejor comprensión del funcionamiento anormal del cerebro. No podemos esperar más de la neurociencia de lo que puede ofrecer rápidamente, pero no debemos descartar su función por completo.
También estoy en desacuerdo con que nuestro sistema actual de diagnóstico psiquiátrico pueda abandonarse repentinamente y reemplazarse con su estrecho enfoque psicosocial. Todos estamos de acuerdo en que los factores psicosociales son importantes en el inicio de todos los síntomas, pero aún no ha traducido esta verdad general en ningún método específico y bien probado. Tendría que aportar una gran cantidad de pruebas a la mesa antes de dar un consejo de 'cambio de paradigma' para golpear en una dirección tan radicalmente nueva. En cambio, sus sugerencias no han sido probadas y no han sido probadas, una llamada útil para futuras investigaciones, pero no son motivos legítimos para un cambio radical en la práctica clínica diaria actual. Cualquier nuevo sistema de "cambio de paradigma" para tratar a los pacientes requiere una investigación cuidadosa de los riesgos antes de que esté listo para el horario de máxima audiencia.
Mis largas experiencias trabajando en el método DSM de diagnóstico psiquiátrico me han hecho (tal vez más que nadie) muy consciente de todas sus limitaciones, puntos ciegos y debilidades, y los he estado señalando durante más de treinta años. El diagnóstico psiquiátrico es solo una pieza de un rompecabezas complicado, pero (con todas sus limitaciones) sigue siendo una pieza útil. Definitivamente no confiaría en un médico que se limitara a una simple aplicación del diagnóstico de DSM, pero me preocuparía igualmente un médico que ignorara por completo el diagnóstico psiquiátrico.
También estamos en desacuerdo sobre el papel de la medicación psiquiátrica. He advertido persistentemente al público y a los médicos contra el uso excesivo de medicamentos psiquiátricos innecesarios para tratar problemas que no son más que una parte esperable de la vida cotidiana. Y siempre he sido un psicoterapeuta practicante que defiende la terapia como tratamiento de primera línea para los síntomas que son de intensidad leve a moderada. Pero para los problemas psiquiátricos graves, la medicación suele ser esencial; la psicoterapia también puede ser de gran ayuda, pero no es suficiente. Me preocupa hacer que la medicina parezca solo opcional incluso para aquellos que la necesitan desesperadamente. Esto suena bien en papel, pero pasa por alto la realidad clínica y puede causar un gran daño a aquellos que no mejorarán sin él.
El modelo integrado bio / psico / social tiene una larga tradición y sigue siendo la mejor guía para la práctica clínica. Siempre ha estado amenazado por reduccionismos que privilegiarían un componente sobre los otros, pero este trípode interactivo de abordajes biopsicosociales es inestable e incompleto sin el firme apoyo de sus tres patas. En mi opinión, es igualmente erróneo llamar a un "cambio de paradigma" prematuro hacia la biología (como sugirieron DSM y NIMH) o un "cambio de paradigma" que se inclina hacia lo psicosocial (como lo sugirió el DCP). Un modelo bio / psico / social integrado es esencial para comprender a cada paciente y también para unir las profesiones de salud mental.
Y ciertamente necesitamos estar unidos. La atención de la salud mental está terriblemente desorganizada y con una falta de fondos suficiente, especialmente (pero no exclusivamente) en los EE. UU. Creo que deberíamos encontrar una voz unificada para abogar por una mejor atención, no distraernos con debates sobre la supremacía del paradigma, especialmente dado que los tres paradigmas son absolutamente necesarios.
