Tratamiento de niños ansiosos – Parte III: ¿Qué psicoterapia?

¿La terapia cognitiva conductual (TCC) es especialmente efectiva en el tratamiento de la ansiedad? Una prueba reciente, es la que he estado analizando aquí en tres publicaciones, dice sí, la TCC funciona bien para niños y adolescentes con trastornos de ansiedad sustanciales. Una cuenta más completa podría decir, no lo sabemos.

Lo que está en juego es menos el estudio en particular: demostró la eficacia de Zoloft y CBT, solo o (mejor) en combinación, que la forma en que interpretamos estudios de este tipo y cómo afectan la política de atención médica. Para obtener una perspectiva, retrocedamos unos años, a fines de la década de 1970, justo cuando el gobierno se estaba metiendo en el negocio de financiar ensayos de resultados de psicoterapia a gran escala.

Los psicólogos han estado realizando estudios de eficacia durante algunos años, volviendo a la investigación de los primeros críticos del psicoanálisis. En la década de 1970, las escuelas de tratamiento se habían multiplicado. No recuerdo los números exactos, pero Morris Parloff, un líder en cuestiones de investigación y política de salud mental, calculó que había, digamos, 300 tratamientos nombrados y tal vez 150 indicaciones para el tratamiento y 4 categorías amplias de edad y 3 niveles de gravedad, de modo que si quisieras saber si la terapia estratégica funcionaba para niveles moderados de anorexia en adolescentes, y así sucesivamente, para cada combinación de factores, necesitarías financiar 540,000 pruebas de resultado, y eso es sin experimentos de "carrera de caballos" enfrentando una intervención contra otro.

En cambio, los científicos del Instituto Nacional de Salud Mental decidieron analizar una pregunta general, en la línea de "¿funciona la psicoterapia?". La intención era satisfacer a las aseguradoras de salud y al Gobierno Federal. (El Congreso estaba interesado en estos temas, debido a los gastos de psicoterapia en Medicare, Asuntos de Veteranos, el Departamento de Defensa, etc.). El resultado fue la "manualización" de terapias, reduciendo el CBT a una serie de reglas, junto con un proxy para la psicoterapia psicodinámica, llamada psicoterapia interpersonal (IPT), que en breve se convirtió en una variante de CBT. Estos tratamientos se aplicaron luego a algunas indicaciones, principalmente depresión moderadamente grave en adultos. Para los defensores de la TCC, la idea era probar su marca de terapia; pero para la mayor parte del campo, los tratamientos elegidos fueron aproximaciones para la "psicoterapia" en general, a la espera de financiación adicional e investigación sobre los mecanismos de cambio, estudios que podrían conducir a distinciones de principios entre los enfoques.

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Esa paradisíaca edad nunca llegó. En cambio, la medicación tomó el centro del escenario. Y los tratamientos manuales ganaron una importancia central que se debió a su disponibilidad y al interés de sus defensores en la investigación de resultados. No se sabe si la TCC es mejor que otros tratamientos. La mejor evidencia, para mi lectura de la literatura, es que para casi todas las indicaciones, todas las terapias parecen igualmente efectivas. La principal crítica en este sentido es The Great Psychotherapy Debate, de Bruce Wampold. Volveré a este libro en futuras publicaciones; por ahora, basta decir que Wampold demuestra que la TCC se parece a otros tratamientos, y que cuando funciona no está del todo claro que el mecanismo tenga que hacer cambios en las cogniciones de los pacientes.

En cuanto al estudio que nos ocupa: el brazo de psicoterapia ofreció a los niños ansiosos 14 sesiones de TCC de 60 minutos cada una. El brazo de "combinación" les ofreció a los niños esas 14 sesiones más 8 sesiones de evaluación de medicamentos más breves, con la administración de Zoloft. La condición de placebo fueron las 8 sesiones de medicación y la administración de una pastilla falsa. Si consideramos la hipótesis de que a los niños les va mejor cuando pasan tiempo con ellos y se concentran en sus problemas, podemos dudar de que esta investigación haya estudiado CBT en absoluto. Solo una psicoterapia de comparación o un placebo conductual adecuado (14 horas de instrucción en meditación, por ejemplo) nos llevarían a pensar que el ensayo evaluó CBT en particular.

Este estudio no es malo; de hecho, sus métodos son excelentes. Pero debido a que el enfoque de cualquier prueba de resultado es necesariamente limitado, todas las investigaciones en este campo deben ponerse en contexto e integrarse con otros hallazgos.

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En una publicación anterior, sugerí que las dosis de Zoloft utilizadas en este estudio eran tan altas que limitaban la utilidad práctica de sus hallazgos. Algo paralelo se puede decir sobre el componente de psicoterapia. Podemos estar razonablemente seguros de que la psicoterapia y la medicación funcionan para los trastornos de ansiedad en los niños. Para fines de política, ese resultado es importante: en términos generales, se debe ofrecer este tipo de tratamiento. Pero para CBT, como para Zoloft, no se sabe si esta terapia debería preferirse.