En el último post, discutí el impacto del estrés traumático en el sueño. En este post analizaré con mayor detalle las formas en que el estrés traumático afecta el sueño y cómo los trastornos del sueño interactúan con los efectos del estrés traumático.
El estrés traumático puede afectar negativamente el sueño de muchas maneras. Las personas que han tenido experiencias traumáticas a menudo muestran hipervigilancia, un estado de mayor conciencia con el fin de evitar más daños. Este alto nivel de excitación hace que sea extremadamente difícil relajarse y quedarse dormido.
Los eventos traumáticos ocurren tanto durante la noche como durante el día, y esto puede provocar que el miedo se condicione a la presencia de la oscuridad. Algunos pacientes temen quedarse dormidos y tienen una vaga sensación de presentimiento mientras se preparan para la cama. Con mayor reflexión a veces surge que este miedo es una respuesta condicionada a ser especialmente vulnerable durante la noche, cuando experimentaron abuso físico o sexual cuando eran niños. Uno de mis supervisores en la escuela de posgrado había estado en Vietnam durante la ofensiva Tet de 1968 y había experimentado violencia extrema durante la noche. Incluso 10 años más tarde, le resultó prácticamente imposible dormir por la noche debido al miedo constante asociado con el inicio de la oscuridad. Solo podía dormir a la mañana o si un amigo estaba disponible para mantenerse despierto y "hacer guardia".
Pesadillas aterradoras, uno de los criterios diagnósticos para el trastorno de estrés postraumático, representan un desafío para dormir. Los eventos traumáticos que ocurren durante una guerra, un asalto o incluso un accidente relacionado con el trabajo se pueden volver a experimentar ya sea simbólicamente o mediante la recreación en pesadillas. Los altos niveles resultantes de excitación interrumpen el sueño y provocan despertares repentinos. El miedo a tener más pesadillas puede hacer que relajarse y quedarse dormido sea mucho más difícil.
Hay otros aspectos del trauma psicológico que sirven para interrumpir el sueño. En un esfuerzo desesperado por controlar la hipervigilancia, la hiperactividad y la ansiedad del TEPT, muchas personas utilizarán alcohol u otras sustancias para ayudarse a sí mismos a conciliar el sueño. Sabemos que esta no es una respuesta a largo plazo y con el tiempo estas sustancias generalmente contribuyen a un sueño disminuido y fragmentado de baja calidad. Las personas con un historial de trauma a menudo tienen una propensión a procesos cognitivos negativos, esperando resultados negativos y tener un sentido escorzado del futuro. Estos procesos de pensamiento negativos producen un estado de ánimo deprimido y una preocupación que, a su vez, hace que sea más difícil caerse y permanecer dormido. Las víctimas de un trauma también tienen problemas médicos, como dolor crónico o trastornos digestivos que interfieren con el sueño. Estos pueden ser el resultado de lesiones sufridas durante el evento traumático o desarrolladas como resultado de cambios fisiológicos o inducidos por sustancias relacionados con el estrés.
En una revisión informada por Maher et al. (2006), 70 – 91% de los pacientes diagnosticados con trastorno de estrés postraumático informaron dificultad para conciliar o quedarse dormido. Las pesadillas fueron reportadas por el 19 – 71% de los pacientes, dependiendo de la gravedad de su trauma. Curiosamente, este estudio también encontró que los problemas del sueño como la apnea obstructiva del sueño y los trastornos del movimiento del sueño son más comunes entre los pacientes con traumatismos que en la población general. No está claro por qué este es el caso, pero puede estar relacionado con los efectos fisiológicos de la hiperactividad prolongada. Los trastornos del movimiento pueden verse exacerbados por la tensión crónica y las pesadillas frecuentes descritas anteriormente. Cuando una persona está bajo estrés significativo es muy difícil caer en un sueño profundo y esto puede llevar a un sueño de mala calidad en el que el menor sonido puede despertar a la persona.
En un estudio reciente publicado en la revista Chest, se descubrió que más de la mitad de los pacientes de un centro médico militar académico diagnosticado con trastorno de estrés postraumático también tenían un diagnóstico de apnea obstructiva del sueño. Los pacientes con ambos diagnósticos tenían una mayor somnolencia diurna y una menor calidad de vida informada que los pacientes que solo tenían un diagnóstico de apnea obstructiva del sueño, solo un diagnóstico de trastorno de estrés postraumático, o pacientes control sin ningún diagnóstico. Además, los pacientes con trastorno de estrés postraumático fueron menos propensos a cumplir y beneficiarse de la terapia de presión positiva de las vías respiratorias (CPAP) que los pacientes con un diagnóstico de apnea del sueño solamente. Los pacientes tratados por apnea del sueño en ausencia de un diagnóstico de TEPT mostraron una mayor respuesta al tratamiento que aquellos con el diagnóstico comórbido. Estos hallazgos indican claramente que tener PTSD complica significativamente el tratamiento de otros trastornos del sueño, incluidos aquellos que se basan físicamente, como la apnea del sueño.
Se ha especulado que tener apnea del sueño preexistente aumenta el riesgo de desarrollar trastornos de ansiedad como el PTSD porque la apnea del sueño ejerce presión sobre los sistemas cardiovascular y nervioso debido a los frecuentes despertares causados por la necesidad de alertar al cuerpo y devuelve el tono a los músculos de las vías respiratorias colapsados a medida que se detectan la caída del oxígeno y el aumento de los niveles de dióxido de carbono. Esto crea un alto nivel de activación autónoma que se agrava por la exposición a una experiencia psicológicamente traumática. Tener una experiencia traumática puede aumentar el miedo a quedar atrapado y, por lo tanto, una sensación de claustrofobia que junto con el sueño ligero presente en el trastorno de estrés postraumático hace que usar una máscara durante la noche sea especialmente desafiante.
Lo que vemos es una interacción entre los efectos duraderos del trauma psicológico y el sueño deficiente. El trauma conduce a las condiciones para un sueño deficiente y un sueño deficiente a su vez empeora los efectos del trauma. Esto plantea un gran desafío para el tratamiento y en el próximo blog analizaré las opciones de tratamiento.
Lettieri, CJ, Williams, SG, y Collen, JF (2016). Síndrome OSA y trastorno de estrés postraumático: resultados clínicos e impacto de la presión positiva de la vía aérea. Chest, 149 (2), p. 483 – 490.
Maher MJ, Rego, SA, Asnis, GM (2006). Trastornos del sueño en pacientes con trastorno de estrés postraumático: Epidemiología, impacto y enfoques de manejo. Drogas CNS. 20 (7): 567-90.
