Un comportamiento común que sigue causando insomnio

Cómo mantenerse despierto en la cama es un problema y qué se puede hacer para cambiar eso.

Fuente: Foto de Martin Sanchez en Unsplash.

Mi profesor de música de la escuela secundaria solía decir: “Si quieres tocar rápido, toca lento”. Como especialista en sueño conductual, me encuentro diciendo un mantra paradójico similar a los pacientes con insomnio crónico: “Si quieres dormir más, programa” menos tiempo en la cama ”. Durante la Semana Nacional de Concientización sobre el Sueño, cuando se enfatiza la importancia del sueño en todos los medios, estoy a punto de discutir la reducción del tiempo en la cama. ¿Por qué? Porque para el insomnio crónico, intentar dormir sin éxito es una de las principales causas perpetuas. Una recomendación estándar de CBT-I es evitar la cama cuando no se duerme (2004, 2018). Sin embargo, esta recomendación es quizás la más desconcertante y la más desafiante para los pacientes. Permítanos desmitificar esta técnica de tratamiento y hacer que funcione para usted tan eficazmente como lo hace en estudios de investigación clínica (2016).

Podemos comenzar señalando que la compensación por la pérdida de sueño en una sola noche tomando una siesta durante el día o durmiendo más la próxima noche es perfectamente normal, ¡para una persona que duerme bien y consistente! Si un buen durmiente toma una siesta después de un vuelo de ojos rojos, no hay problema. Si un buen durmiente se despierta una hora antes para una reunión temprana y luego se acuesta una hora antes de la noche siguiente, no hay problema. Pero se convierte en un gran problema cuando una persona con insomnio pasa cada vez más tiempo reclinada en un intento de compensar la falta de consistencia en el sueño. Esta lógica de compensación “buena” y “mala” se basa en el principio de homeostasis y es igual de aplicable a otras conductas relacionadas con la salud. Si tiene que saltearse el almuerzo una vez, está bien comer una cena un poco más pesada, pero si habitualmente consume la mayoría de sus calorías por la noche, su metabolismo sufrirá. Si un deportista habitual se salta un día, puede hacer más ejercicio al día siguiente, pero para alguien que no ha hecho ejercicio durante largas horas en el gimnasio es la mejor manera de asegurar la incapacidad de levantar un dedo durante al menos una semana. El mismo principio homeostático es aplicable al sueño: pequeñas y poco frecuentes variaciones están bien para compensar, pero la compensación habitual hace que el tejido muy fisiológico del sueño se deteriore.

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Los efectos del tiempo de reclinación prolongada en la fisiología del sueño se explorarán en la siguiente publicación. Aquí nos concentraremos en el análisis del comportamiento. Consideremos a una persona hipotética con insomnio crónico, Jane, que presenta un patrón común. Se siente cansada a lo largo del día y se acuesta a las 9 pm, esperando quedarse dormida. Ella enciende el televisor como una distracción de las reflexiones, que son principalmente sobre su insomnio. Un par de horas más tarde, se da cuenta de que se ha estado quedando dormida y decide apagar el televisor, pero luego se siente completamente despierta. Da vueltas y vueltas durante un rato, mirando el reloj, calculando cuántas horas quedan para dormir. Se preocupa por su desempeño laboral al día siguiente y comienza a planificar sus actividades laborales para aliviar la preocupación. Se levanta para leer, pero por temor a los efectos negativos del insomnio en sus funciones inmunes y cognitivas, pronto vuelve a la cama. Intenta relajarse, pero continúa cambiando de posición con frecuencia, mirando el reloj y rumiando. Decidida a obligarse a dormir, se queda en la cama y se pregunta si hay algo físicamente mal. Al darse cuenta de que son casi las 5 de la mañana, se da por vencida y se resuelve a descansar un rato, cuando de repente la alarma la despierta a las 6:30 a.m. Ella duerme cada 10 minutos durante casi una hora, pero casi no vuelve a dormir, y se levanta frustrada, agotada y apurada. Resultado neto: aproximadamente 10 horas en la cama y aproximadamente 2 horas de sueño que Jane puede recordar.

Dejando de lado otras cosas que pueden estar sucediendo, respondamos una pregunta: ¿qué predice estar en la cama para Jane? Predice ver televisión, dar vueltas y giros, mirar el reloj, hacer cálculos mentales, planificar el trabajo, malestar físico e incomodidad, tomar decisiones en tiempo real, pensamientos de miedo, repeticiones múltiples de una alarma y aproximadamente un 20% de probabilidades de dormir. Si alguien te invitara a una fiesta con un 20% de posibilidades de diversión y el resto como disgusto, ¿irías? Bajo la pistola, tal vez. Pero Jane siente que no tiene otra opción y repite este patrón noche tras noche durante meses, incluso años, y se condiciona efectivamente para hacer todas estas cosas de alerta y desagrado en la cama, en lugar de dormir. Afortunadamente, con CBT-I, hay una mejor opción.

Para comprender la naturaleza de esta elección y por qué es mejor, por favor, echemos un vistazo al condicionamiento. Es un término de comportamiento que probablemente suscita asociaciones negativas en la psique popular: los perros salivantes, las ratas electrocutadas y la naranja mecánica. Sin embargo, es mejor pensar en ello como un caso de aprendizaje involuntario. Existe una gran cantidad de literatura sobre este tipo de aprendizaje en la vida humana cotidiana y en la práctica clínica, desde la memoria muscular a los estados emocionales, desde las fobias a la adicción a sustancias, desde las respuestas sexuales e inmunes hasta las connotaciones de palabras. En términos generales, el condicionamiento puede definirse como el establecimiento involuntario de un hábito, bueno o malo, que es difícil de cambiar en parte porque su desarrollo fue bajo el radar de la intención consciente. Ya en 1972, el Dr. Richard Bootzin reconoció el papel del condicionamiento en el insomnio, que se convirtió en la piedra angular del enfoque conductual del sueño saludable y condujo a la fundación de la TCC-I (2004).

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Considere un ejemplo: una persona que perdió un trabajo intenta apostar para ganarse la vida. Debido a la naturaleza del juego, las ganancias y las pérdidas son bastante aleatorias, y en general el jugador apenas alcanza el punto de partida, pero continúa apostando debido a la sospecha de que quizás la próxima vez vuelva a suceder. Este indicio es en gran medida el resultado del condicionamiento. Ahora, ¿qué sucede si alguien ofrece pagarle al jugador un salario pequeño pero constante por las horas fijas de trabajo? En el caso de los juegos de azar, la mayoría de nosotros diríamos con firmeza: “es un buen comienzo”. Pero si nos enfrentamos a una situación similar durante el sueño, si nos piden que pasemos solo unas pocas horas en la cama para que duren pocas horas. de sueño, dudamos, porque ya tenemos la sensación de que el sueño se obtiene estando en la cama, por lo que la técnica parece contraria a la intuición.

Seguimos nuestra intuición en caso de una breve perturbación del sueño y compensamos por pasar un poco más de tiempo en la cama la noche siguiente, a menudo con el resultado deseado. Pero si la perturbación dura más de unas pocas noches, aumentar la cantidad de tiempo en la cama o incluso mantenerla en las 7-8 horas recomendadas para quienes duermen bien, prepara el escenario para llevar a la cama todo tipo de actividades para promover el despertar. A medida que la probabilidad de dormir en la cama se hace más pequeña, irse a dormir se vuelve similar al juego. Una vez que este comportamiento de “juego del sueño” se arraiga, el insomnio se vuelve crónico, y la eliminación de la fuente del trastorno inicial del sueño por sí sola ya no resuelve el problema. Es por eso que CBT-I ofrece una mejor opción para reducir el tiempo en la cama y tomar actividades para despertarse de la cama. Tomar esta decisión lo ayudará a eliminar el estado de alerta, la tensión y la frustración de la hora de ir a la cama y hará que la cama vuelva a ser un buen predictor de sueño.

La elección de no apostar en el sueño implica tres partes igualmente importantes. La primera parte es programar horarios constantes para ir a la cama y levantarse para comenzar el día. Para muchos pacientes, programar 6 horas en la cama es un buen comienzo, pero, según la persona, el programa inicial puede variar entre 5 y 7 horas. Recuerde, permanecer en la cama mucho más tiempo que su sueño promedio o reclinarse durante tiempos no programados perpetúa el patrón de insomnio.

La segunda parte es sacar todas las actividades de vigilia de la cama (excepto el sexo). El objetivo principal aquí es restablecer la cama como un lugar para dormir, no para preocuparse y esforzarse. Para este fin, seleccione una rutina relajante que no implique mirar una pantalla o usar luces brillantes y repítala constantemente todas las noches inmediatamente antes de acostarse. Si no se duerme con prontitud, si se encuentra preocupado o se esfuerza en la cama en algún momento durante la noche, es hora de levantarse y repetir su rutina de relajación, sin necesidad de mirar el reloj. Después de acumular algo de somnolencia durante la rutina de relajación, vuelva a llevar esa somnolencia a la cama y dé una oportunidad para dormir. Con una repetición constante y durante varias noches, la relajación conducirá a la somnolencia y la somnolencia llevará a dormir en la cama de manera predecible a la hora programada.

Y tercero, como con cualquier método de comportamiento, es importante hacer un compromiso a largo plazo para establecer un buen patrón de sueño. El insomnio que ha estado presente durante mucho tiempo llevará tiempo para disminuir. Recuerde, forzar un aumento rápido en la cantidad promedio de sueño no es probable que tenga éxito, pero la consistencia en su comportamiento llevará a la consistencia en su sueño. A medida que el sueño se vuelve más predecible, la cantidad de tiempo programado en la cama se puede aumentar gradualmente, especialmente si comenzó con solo 5-6 horas. Pero inicialmente, “si quieres jugar rápido, juega lento”.

Referencias

Morin, CM (2004). Enfoques cognitivo-conductuales para el tratamiento del insomnio. Revista de psiquiatría clínica, 65, supl. 16 , 33-40.

Anderson, KN, (2018). Insomnio y terapia cognitiva conductual: cómo evaluar a su paciente y por qué debería ser una parte estándar de la atención. Journal of Thoracic Disease, 10 (Suppl 1) , S94-S102. doi: 10.21037 / jtd.2018.01.35.

Qaseem, A., Kansagara, D., Forciea, MA, Cooke, M., y Denberg, TD (2016). Manejo del trastorno de insomnio crónico en adultos: una guía de práctica clínica del American College of Physicians. Anales de Medicina Interna, 165 , 125-33. doi: 10.7326 / M15-2175.

Bootzin, RR (1972). Tratamiento de control de estímulos para el insomnio. Actas de la Asociación Americana de Psicología, 7 , 395-396.